Oleg Alksandrovič Sablin, profesor, doktor lékařských věd:
– Dobré odpoledne, Mosko, dobré odpoledne, Petrohrad je naše velká země. Tématem našeho dnešního rozhovoru je gastroezofageální refluxní choroba. A naši zprávu jsme nazvali „GERD – královna noci“. Myslím, že v průběhu naší zprávy bude jasné proč. Vážení kolegové, všichni dobře víte, že gastroezofageální refluxní choroba zahrnuje neerozivní formu – to je asi 60-70 % všech pacientů, erozivní formu onemocnění – 20-35 % a komplikace, které tvoří 6 až 12 % všech pacientů s gastroezofageální refluxní chorobou. A důležité je, že mezi komplikace v současnosti patří jak adenokarcinom jícnu, tak i pozadí, na kterém vzniká – Barrettův jícen, nemluvě o vředech a striktuře jícnu.
Barrettův jícen, řekněme, je obligátní prekancerózní stav – běžné onemocnění. A obecně, když vezmeme statistiky po celém světě, tak to je asi jeden na 100 lidí v populaci, takže vidíte, v USA je asi sedm lidí, když vezmeme naši Evropu, tak je to asi jeden až tři lidí na 100 lidí – to je hodně. Je jasné, že nemoc nebyla v naší době diagnostikována. Na celém světě dochází ke zvýšení relativní frekvence adenokarcinomu jícnu, nikoli absolutní, ale relativní frekvence. A vidíte, tady vítězí nad všemi ostatními rakovinami. Ale když si vezmeme naši petrohradskou statistiku – tento stav sledujeme dlouhodobě – tak máme asi šest až sedm lidí, kteří vydrží zhruba 10 let na 100 tisíc obyvatel.
Velmi důležitým bodem je karcinogeneze v Barrettově jícnu. Všichni, včetně praktických lékařů, musíme pochopit, že pokud je u pacienta diagnostikován adenokarcinom jícnu, pak náš kolega někde nediagnostikoval Barrettův jícen, protože téměř všechny adenokarcinomy jícnu se vyvíjejí na pozadí Barrettova jícnu. Adenokarcinomu jícnu nejčastěji předchází intraepiteliální neoplazie. To znamená, že není potřeba okamžitě chytit pacienta s Barrettovým jícnem za zátylek a táhnout ho nějakými endoskopickými nebo chirurgickými metodami, aby se tento Barrettův jícen zničil. A dysplazie vysokého stupně se také ne vždy okamžitě změní v adenokarcinom. Ale s poměrně vysokou frekvencí se vyskytuje u každého 10. člověka za rok. Na symptomech klinického obrazu gastroezofageální refluxní choroby jistě záleží. A pokud pacienta trápí časté a intenzivní pálení žáhy, u tohoto pacienta zejména noční příznaky, dlouhá historie onemocnění, pak to výrazně zvyšuje riziko rakoviny jícnu. Vidíte, asi 44krát.
Patogeneze refluxní choroby jícnu, myslím, je vám všem dobře známá a náš velmi vážený italský kolega se jí již zabýval. Řeknu to několika tahy. Víme, že dochází k očistě jícnu, která čistí, řekněme, dutinu jícnu od kyseliny, žluči a dalších toxických faktorů, které se tam vrhají. To znamená, že existuje primární peristaltika a sekundární peristaltika je velmi důležitá – to, co vám umožňuje vyčistit jícen. Sliny jsou samozřejmě důležité, protože jejich pH je blízké alkalickému. Stav gastroezofageální junkce je také důležitým faktorem v patogenezi GERD. Na tomto diapozitivu je velmi dobře patrný frenoezofageální vaz. Také její stav je samozřejmě důležitý v patogenezi tohoto onemocnění. Ostrý úhel His je, když jícen vstupuje do žaludku ne úplně nahoře, ale mírně pod. Důležitý je samozřejmě žaludeční záhyb a evakuace žaludku a také stav bércových svalů.
Refluxní mechanismy jsou vždy v rozporu s antirefluxními mechanismy. A v patogenezi tohoto onemocnění jsou samozřejmě nejdůležitější poruchy motility jícnu, které musíme diagnostikovat. A proto je v některých situacích nutné provést manometrii jícnu, minimálně je nutné provést rentgen jícnu k vyloučení achalázie a dalších poruch motility jícnu. Důležitý je jistě stav dolního jícnového svěrače. Jeho poškození a hiátová kýla jsou důležitými faktory patogeneze. Žaludek: dochází také k pomalé evakuaci žaludku a postprandiální kapse kyseliny, což také přispívá k výskytu těchto lézí v distálním jícnu.
Dobře také víme, že v patogenezi GERD jsou další faktory – obezita, všeobecně uznávané kouření, abúzus alkoholu, zvýšená percepce jícnu, nesteroidní antiflogistika. Důležitá je tkáňová rezistence sliznice jícnu. A čím více se tímto problémem zabýváme, tím častěji přichází myšlenka, že Barrettův jícen je přece jen metabolický problém, že jde o metabolický problém narušené tkáňové odolnosti sliznice jícnu. Samozřejmostí je sklerodermie, těhotenství, některé heterogenní vlivy a užívání léků ovlivňujících tonus hladkého svalstva jícnu. A kromě těchto tradičních momentů, které iniciují gastroezofageální reflux, jsou identifikovány také noční faktory v patogenezi GERD. Patří mezi ně skutečnost, že vrchol žaludeční sekrece nastává večer a v noci, noční průlomy kyseliny, o kterých se již dnes mluvilo, pomalá noční evakuace, výrazně snížené noční slinění, nedostatečné polykání během hlubokého spánku, snížený tlak v horní části jícnu svěrač během spánku. Ale zároveň je tlak tohoto horního jícnového svěrače udržován během fáze rychlého pohybu oka.
Tlak dolního jícnového svěrače se během spánku nemění, a to je důležitý bod, který člověka chrání před vdechnutím obsahu žaludku. Během hlubokého spánku také nedochází k přechodným relaxacím dolního jícnového svěrače. Vyčištění jícnu chybí během hlubokého spánku a dochází k němu během krátkých probuzení. To je velmi důležitý bod, který v některých situacích přispívá a iniciuje gastroezofageální refluxní chorobu. Kyselina, která vstupuje do jícnu, se v poloze na zádech určitě pohybuje proximálněji. A jídlo bezprostředně před spaním má nejvíce patogenetický účinek. No, je jasné, že se náš pacient nemůže vždy probudit, někdy je líný nebo si prostě nemůže vzít lék během spánku.
Jaká onemocnění a stavy můžeme spojovat s nočním gastroezofageálním refluxem? Samozřejmě nejnebezpečnějším stavem, který se tak často nezjistí, je adenokarcinom jícnu, Barrettův jícen, erozivní ezofagitida a k tomu nespavost, přerušovaný spánek, tedy různé poruchy nespavosti, zvýšená denní aktivita, nadměrná denní spavost , nízká kvalita života, recidivující pneumonie a aspirace, noční astma, noční laryngospasmus. Velmi důležitým bodem je, že Barrettův jícen, stav, který je iniciován v důsledku rozvoje adenokarcinomu, se vyskytuje častěji, když střevní obsah refluxuje do jícnu. Zde na tomto Wolfgartenově snímku vidíme, že průměrné pH žaludku je obecně stejné po celý den jak u pacientů s Barrettovým jícnem, tak u zdravých jedinců. Ale pokud vezmeme expozici bilirubinu stanovenou v této studii pomocí přístroje Bilitec, vidíme, že jak v poloze na zádech, tak ve stoje je tato expozice bilirubinu samozřejmě vyšší u pacienta s Barrettovým jícnem. To znamená, že Barrettův jícen – a všichni to dobře víme – je adaptací střevní sliznice na tyto neustálé střevní refluxy. Je ale velmi důležité – a v této práci se to také dokonale ukázalo – že v poloze na zádech k těmto refluxům střevního obsahu častěji dochází u pacientů s Barrettovým jícnem (a to je nejčastěji v noci).
Vidíte, střední sloupec, pravý graf, pacienti s ezofagitidou mají výrazně méně příznaků. To souvisí právě s tímto střevním refluxem. Noční reflux jistě snižuje kvalitu života ve srovnání s denními příznaky gastroezofageální refluxní choroby. A to je na těchto diagramech jasně vidět. Více než polovina pacientů s nočními příznaky gastroezofageálního refluxu trpí poruchami spánku, a to je logické a pochopitelné. Mnohem častěji mají potíže s usínáním, v noci se budí a mají noční můry. Existuje také opačný efekt. Zde je zajímavá studie z roku 2013, která ukázala, že u pacientů se spánkovou apnoe, která je často vyvolána chrápáním, je o 80 % vyšší riziko Barrettova jícnu ve srovnání s pacienty bez spánkové apnoe. A riziko vzniku Barrettova jícnu nezáviselo na věku, pohlaví, anamnéze GERD a kouření. A samozřejmě – to je jeden z hlavních snímků – adenokarcinom jícnu je častěji detekován na pozadí nočních příznaků onemocnění. Vidíme, že adenokarcinom je častěji detekován při nočních příznacích onemocnění. Ne adenokarcinom kardie, ne spinocelulární karcinom, ale adenokarcinom jícnu. Také již bylo řečeno, že pro léčbu gastroezofageálního refluxu jsou samozřejmě nejúčinnější inhibitory protonové pumpy a léky s nejvyšším maximem (. )(10:19). Dokládá to zcela nedávný aktualizovaný Cochranův přehled z roku 2013 od van Pinxterena. Myslím, že to bylo před tím v roce 2008. A zde se ukazuje, že jde o nejúčinnější skupinu léků pro léčbu jak neerozivních forem onemocnění, tak pro léčbu erozivních forem GERD.
Léčba inhibitory protonové pumpy je spojena se sníženým rizikem dysplazie v Barrettově jícnu, což je také poměrně dobře prokázaná skutečnost. Vezmeme-li skupinu inhibitorů protonové pumpy a postavíme se do pozice medicíny založené na důkazech, pak má samozřejmě Rabeprazol jisté a poměrně významné výhody oproti jak inhibitorům protonové pumpy, řekněme předchozích generací, tak i Esomeprazolu. Tato metaanalýza to dokazuje. Existuje zajímavá vlastnost léku “Rabeprazol”, který byl odhalen ve studiích – že je účinnější než “Esomeprazol”. Ukázalo se, že 20 miligramů rabeprazolu je při zastavení noční sekreční aktivity žaludku účinnější než 40 miligramů esomeprazolu. A vidíme, že pH > 3 a > 4 – jeho procento času v noci bylo vyšší na Rabeprazole, to je třeba přiznat, se stejným procentem během dne. Večerní podávání esomeprazolu je účinnější při zmírnění nočních příznaků gastroezofageálního refluxu. A samozřejmě se ukázalo, že Rabeprazol je účinnější a existuje mnoho důkazů o tom. Ukázalo se, že je to efektivnější. A v tomto případě byl srovnáván s pantoprazolem ve srovnání s inhibitory protonové pumpy první generace.
Zde se ukazuje, že v zásadě stačí dva dny k tomu, aby lék „Rabeprazol“ ve většině případů ve srovnání s placebem úspěšně upravil příznaky gastroezofageálního refluxu. Jak to lze vysvětlit? Do určité míry díky tomu, že pantoprazol je aktivován při pH 3,8, Lansoprazol – při 3,9, omeprazol a esomeprazol – při 4 jednotkách pH a Rabeprazol je aktivován již při pH 5. To je důležitý moment, protože tento lék má vlastnost, že se aktivuje mnohem dříve než jiné inhibitory protonové pumpy. Na tom záleží a píšou o tom, že pokud vezmete strukturu parietálních buněk, pak vám tento lék umožní zablokovat práci mladých parietálních buněk i starých, řekněme, které se již pohybují na dno fundu. žláza a jimi produkované pH je o něco vyšší než pH produkované mladými buňkami. A je možné, že právě „Rabeprazol“ blokuje jak mladé parietální buňky, tak staré. Rabeprazol blokuje obě buňky. A možná je to způsobeno tím, že to funguje lépe a v podmínkách sekrece histaminu, kdy se lék užívá před jídlem, pak pacient jí a dochází k hypergastrinémii, sekreci se zvyšuje a aktivní pumpy jsou blokovány. No, možná to blokuje čerpadla, která ještě nejsou aktivní a nejsou 100% aktivní.
Velmi důležitá studie ukazující roli inhibitorů protonové pumpy v prevenci adenokarcinomu jícnu. Jedná se o prospektivní studii – 5 let a poměrně velkou kohortu pacientů. Bylo prokázáno, že u žádného pacienta léčeného inhibitorem protonové pumpy nedošlo při užívání inhibitorů protonové pumpy k regresi Barrettova jícnu. Ale použití inhibitorů protonové pumpy bylo spojeno se 75procentním snížením rizika progrese nádoru u pacientů s Barrettovým jícnem. A stejný účinek nebyl zjištěn u blokátoru H2-histaminu. A je velmi důležité, že použití inhibitoru protonové pumpy je nutné po 90 % nebo více času pozorování. A právě to je spojeno s nižším rizikem progrese nádoru (výskyt adenokarcinomu nebo dysplazie vysokého stupně) než použití inhibitorů protonové pumpy ne s takovou frekvencí.
Dávka, rovněž důležitý nález této prospektivní studie, neovlivnila riziko progrese. Tato studie také ukázala některé výhody. A Rabeprazol se ukázal být ještě účinnější než omeprazol a esomeprazol. Samozřejmě je nepravděpodobné, že by to byly nějaké zvláštní vlastnosti Rabeprazolu, i když proč ne. Myslím, že o tom bude hodně výzkumů. Ale zde je zajímavý fakt: „Rabeprazol“ se pro tento účel ukázal být 3krát účinnější než „Omeprazol“ a „Esomeprazol“, pokud jde o prevenci adenokarcinomu. A tak, vážení kolegové, všechny studie, které byly o Rabeprazolu provedeny, ukázaly, že je účinnější při zmírňování nočních příznaků gastroezofageálního refluxu ve srovnání s jinými inhibitory protonové pumpy. Léčba rabeprazolem je účinnější v prevenci Barrettova jícnu a adenokarcinomu jícnu ve srovnání s jinými inhibitory protonové pumpy. No vidíte, tady je takový krásný kaktus, kterému se říká „královna noci“, ale je velmi pichlavý, stejně jako nemoc GERD. Velmi děkuji za Vaši pozornost.
Pokud pociťujete horečku a bolest na hrudi a v ústech se objeví nepříjemná kyselá chuť, s největší pravděpodobností vás pálí žáha. Pilulky na pálení žáhy dokážou jeho projevy odstranit, ale pomáhají jen na chvíli. Vždy je důležité určit, proč k tomuto nepříjemnému příznaku došlo a léčit jeho bezprostřední příčinu.
Pravděpodobně každý z nás alespoň jednou v životě pocítil bolestivé a nesnesitelné pálení za hrudní kostí, které se stupňuje se změnami polohy těla. Jedná se o pálení žáhy, ale okamžitě stojí za zmínku, že se nejedná o samostatné onemocnění, ale pouze o příznak různých zažívacích problémů, změn v anatomii břišní dutiny nebo metabolických poruch.
Nejčastěji se pálení žáhy objevuje v důsledku tzv. GERD – gastroezofageální refluxní choroby. Zjednodušeně řečeno, u tohoto onemocnění dochází ke zpětnému refluxu potravinových hmot a kyseliny chlorovodíkové ze žaludku do lumen jícnu 1 . To se děje jak u zdravých lidí (například jste snědli těžké jídlo a okamžitě jste si lehli na pohovku), tak u pacientů s gastrointestinálními chorobami.
Je důležité pochopit, že pálení žáhy je jakýmsi signálem těla o žaludečních problémech. Spolu se symptomatickou léčbou je proto nutné identifikovat příčinu, která pálení žáhy způsobila, a společně s gastroenterologem ji odstranit. Je to lékař, kdo musí vybrat pilulky na pálení žáhy, které budou nejvhodnější v každé konkrétní situaci. To je zvláště důležité vzít v úvahu u těhotných žen, u kterých není pálení žáhy neobvyklé.
Lékárny dnes nabízejí mnoho různých léků proti pálení žáhy: jsou to suspenze, žvýkací tablety nebo kapsle, které je potřeba polykat celé. Výběr nejlepších pilulek na pálení žáhy není snadný: je důležité podívat se na složení léku a princip účinku a také vzít v úvahu příčinu pálení žáhy, věk a mnoho dalších kritérií.
Seznam top 8 levných tablet na pálení žáhy podle KP
Vzhledem k tomu, že antisekreční léky mají řadu kontraindikací a nejsou tak účinné proti již vzniklému pálení žáhy, podrobně se zastavíme u antacidů, které pomáhají zmírňovat pálení a bolest a obvykle se používají jako „ambulance“.
Důležité! Jakékoli léky mají vedlejší účinky a kontraindikace. Náš materiál slouží pouze pro účely kontroly a neslouží jako návod k akci. Před nákupem léků se určitě poraďte se svým lékařem.
Antacida obecně obsahují látky, jako je uhličitan vápenatý nebo hydroxid hořečnatý. Lze je doplnit hydroxidem hlinitým, kyselinou alginovou a hydrogenuhličitanem sodným a dalšími látkami.
“Ramni”
Lék od ruského výrobce je dostupný ve formě kulatých žvýkacích tablet s příchutí pomeranče a máty. Tablety obsahují kombinaci dvou účinných látek – uhličitanu vápenatého a hořčíku.
Hlavní indikace k použití: pálení žáhy, kyselé říhání, bolest žaludku, GERD, dyspepsie.
Kontraindikace: přecitlivělost na složky, hyperkalcémie, hypofosfatémie, urolitiáza a těžké selhání ledvin, intolerance fruktózy, deficit sacharázy/izomaltázy, glukózo-galaktózová malabsorpce, děti do 12 let. Při užívání v těhotenství je lepší nekonzumovat mléko a mléčné výrobky, aby nedošlo k přebytku vápníku v těle.
“Gastratcid”
Dostupné ve formě kulatých nebo čtvercových plochých žvýkacích tablet s mírnou vůní máty. Lék obsahuje dvě účinné látky: alhydrát (oxid hlinitý) a hydroxid hořečnatý.
Indikace k použití: peptický vřed žaludku a dvanáctníku v akutním stadiu, akutní gastritida a duodenitida, refluxní ezofagitida, pálení žáhy a bolesti břicha v důsledku chyb v dietě a užívání některých léků.
Kontraindikace: přecitlivělost na složky léku, deficit sacharázy nebo isomaltázy, intolerance fruktózy, glukózo-galaktózová malabsorpce, hypofosfatémie, selhání ledvin, Alzheimerova choroba, těhotenství a děti do 10 let. Při užívání léku během kojení je třeba postupovat opatrně.
