Jak se vypořádat s fekální impakcí?

Co je fekální kámen? Příčiny, diagnostiku a léčebné metody probereme v článku Dr. Evgenia Sergeevna Akolelova, proktologa s 12letou praxí.

Na článku Dr. Akolelové Evgenia Sergeevna pracovali literární redaktorka Elizaveta Tsyganok, vědecký redaktor Anton Demin a hlavní redaktorka Margarita Tikhonova

Definice nemoci. Příčiny onemocnění

Fekální kámen (fekální impakt) je těsná stolice, která se tvoří v tlustém střevě a narušuje normální pohyby střev. Takové sloučeniny se také nazývají koprolity.

Nejčastěji se fekální kameny objevují na pozadí chronické zácpy, zejména u starších, oslabených a sedavých pacientů, jakož i v případech narušení pánevních orgánů (například po mrtvici nebo poranění páteře).

Někdy se fekální kámen nazývá koprostáza, ale to není úplně přesný termín. Koprostáza znamená prodlouženou zácpu, po které se ne vždy tvoří koprolity.

Faktory vzniku fekálních kamenů

Hlavní faktory při tvorbě koprolitů:

• pomalý průchod potravy ve střevechjako je Parkinsonova choroba;
• nedostatek tekutin v těle – dehydratace, nedostatečný příjem nebo zvýšená ztráta tekutin;
• narušení procesu vylučování výkalů z těla — dyskoordinace svalů pánevního dna při defekaci (dyssynergická defekace) [11] ;
• oslabené trávicí svaly v důsledku sedavého způsobu života, například u ležících pacientů s onemocněním nervového nebo pohybového aparátu.

Tvorbě fekálního kamene obvykle předchází zácpa.

Existuje primární a sekundární zácpa. Primární zácpa se vyvíjí s vrozenými nebo získanými onemocněními samotného střeva, sekundární zácpa spojené s problémy jiných orgánů a systémů, které postihují střeva. Proto faktory, které přispívají k rozvoji fekálních kamenů, také zahrnují:

• nutriční vlastnosti – nízký obsah vlákniny ve stravě, porušení režimu;
• úplné nebo částečné mechanické zablokování lumen střeva – rakovinové nádory, stlačení střeva zvenčí, zánět střeva atd.;
• onemocnění nervového systému — nádory a poranění míchy, mrtvice, roztroušená skleróza atd.;
• vrozené vývojové vady – Hirschsprungova choroba, dětská mozková obrna;
• endokrinní poruchy – diabetes mellitus, hypotyreóza;
• poruchy duševního chování — emoční poruchy, anorexie atd.;
• onemocnění pojivové tkáně — dermatomyositida, systémová sklerodermie atd.;
• užívání narkotických léků proti bolesti (opioidy);
• užívání velkého množství léků nebo specifických léků současně, které mohou přímo ovlivnit trávicí systém – antidepresiva, blokátory vápníkových kanálů, sloučeniny železa.

Byly popsány i případy vzniku fekálních kamenů ze semen rostlin a různých cizích těles ve střevech (například kameny z jiných orgánů): stávají se jádrem, kolem kterého se tvoří fekální kámen. Takové konkrementy se nazývají bezoáry [13].

Kromě výše uvedených faktorů přispívá megakolon k rozvoji fekálních kamenů: když se tlusté střevo rozšiřuje, zvyšuje se tranzit stolice přes něj.

Pokud zaznamenáte podobné příznaky, poraďte se se svým lékařem. Nevykonávejte samoléčbu – je to nebezpečné pro vaše zdraví!

Příznaky fekálního kamene

Tvorbě fekálních kamenů předcházejí příznaky zácpy: frekvence stolic se snižuje na třikrát týdně nebo méně. Pacienti mohou mít pocit, že vyprazdňování nebylo úplné, a mají neustálé nutkání k defekaci. Při vyprazdňování se pacienti musí nadměrně namáhat a občas si pomáhat rukama. Začnou užívat projímadla a používat očistné klystýry. Stolice ztvrdne nebo hrudkovatí a její celkový objem se zmenšuje.

Při tvorbě fekálních kamenů mohou pacienti pociťovat zvýšené nadýmání a bolesti břicha a také celkovou malátnost. Pokud je fekální kámen v konečníku, mohou se objevit příznaky „falešné“ inkontinence – mimovolní únik stolice (enkopréza). Pacienti často chodí do nemocnice právě s tímto problémem, a ne kvůli zácpě. K tomu dochází v důsledku skutečnosti, že koprolit ucpává konečník, rozšiřuje jeho ampulku a vytéká více tekutých výkalů přicházejících shora [2] [3].

Patogeneze fekálního kamene

Existuje několik mechanismů pro vznik zácpy a v důsledku toho fekálního kamene:

• zažívací – malé množství rostlinné vlákniny nebo vody ve stravě vede ke snížení objemu stolice;
• mechanické – normálnímu průchodu stolice brání fyzické překážky v lumen střeva nebo překážky, které jej stlačují zvenčí, jako je nádor, břišní cysta, těhotná děloha a také srůsty v dutině břišní, které přispívají k tvorbě různé zlomy ve střevní trubici;
• dyskinetická – střevní motilita slábne kvůli poruchám v jiných tělesných systémech.

Dyskinetická zácpa

Příčinou dyskinetické zácpy mohou být různá onemocnění břišních orgánů, endokrinního systému, mozku a míchy. Například u peptického vředu nebo cholecystitidy se mohou objevit poruchy vedení viscero-viscerálních reflexů, kdy podráždění receptorů jednoho vnitřního orgánu ovlivňuje fungování druhého.

У těhotná Zvyšuje se hladina hormonu progesteronu, který brzdí svalové kontrakce dělohy a zároveň snižuje motilitu střev. U starší snížená střevní motilita je spojena s oslabením svalového tonusu.

Ascites (abdominální vodnatelnost), obezita a srdeční selhání vedou k oslabení tonusu bránice a přední stěny břišní, což způsobuje zácpu.

Zácpa se může vyvinout také v důsledku odložení defekace, například pokud se nutkání objeví v práci, při návštěvě nebo cestování. Někteří pacienti s anální trhlinou odkládají na toaletu, aby se vyhnuli bolesti. Rozvíjejí takzvaný „strach ze židlí“ [2] [9] [10].

Klasifikace a fáze vývoje fekálního kamene

Pokud jde o fekální kameny, neexistuje samostatná klasifikace a konkrétní stadia vývoje onemocnění. Nejsou také kódovány v Mezinárodní klasifikaci nemocí, 10. revize. Obvykle diagnostikováno K59.0 Zácpa nebo koprostáza [15].

Komplikace fekálního kamene

Pokud fekální kámen není léčen včas, mohou se vyvinout závažné komplikace:

• proleženina střevní stěny s jeho následnou destrukcí a zánětem dutiny břišní v důsledku infiltrovaného střevního obsahu – život ohrožující stav, kdy stoupá teplota, objevují se silné bolesti břicha, celková malátnost a slabost, léčba vyžaduje urgentní chirurgický zákrok; – příznaky zahrnují křečovité bolesti břicha, nevolnost, zvracení, zhoršený průchod plynů a stolice a pacient je hospitalizován v nemocnici, kde je často nutný chirurgický zákrok;
• střevní krvácení v důsledku mechanického působení na sliznici – život ohrožující stav, kdy dochází k uvolňování krve z konečníku, někdy se sraženinami, pacient se cítí slabý a může ztratit vědomí, proto vyžaduje urgentní hospitalizaci v nemocnici pro konzervativní popř. chirurgická léčba;
• vzděláníanální trhlinya exacerbacehemoroidy – pacient pociťuje bolest a pálení v konečníku, krev se objevuje na toaletním papíru nebo ve stolici.

Pacienti si také stěžují na silné bolesti v oblasti konečníku a břicha, nadýmání a únik tekuté stolice [2] [3].

Diagnostika fekálních kamenů

Pokud si pacient všimne charakteristických příznaků, potřebuje se poradit s chirurgem nebo proktologem.

Inspekce obvykle začíná přehled: lékař objasňuje obtíže, jak dlouho se objevily, závažnost, trvání, souvislost s určitými událostmi, příjem potravy a léky. Dále lékař objasňuje přítomnost chronických onemocnění, předchozí operace, úrazy, zda je pacient alergický na léky a jaké léky neustále užívá.

Během autodiagnostiky pacienti nebo lidé, kteří se o ně starají, popisující stav pacienta říkají, že ve střevě je „zaseknutý kámen“, který nelze „vytlačit“.

Po rozhovoru doktor prohmatává žaludek. K vyloučení závažných komplikací věnuje pozornost symptomům charakteristickým pro akutní střevní neprůchodnost nebo zánět břišní dutiny po průniku stolice do ní.

na digitální vyšetření Lékař nejčastěji identifikuje „kamenitou“ fekální bulku. Někdy po zhojení prstu se svěrač nestáhne. Pomocí rektálního vyšetření může proktolog diagnostikovat kromě fekálních kamenů i další doprovodná onemocnění, jako jsou hemoroidy, rektokéla, anální fisura, masové útvary a prolaps konečníku. Určuje také tonus análního svěrače (chlopně), přítomnost či nepřítomnost krve ve stolici, její barvu a sraženiny.

Aby se vyloučila rakovina a anémie, která se může vyvinout v důsledku ztráty krve, pacienti podstupují kompletní krevní obraz.

Instrumentální diagnostika

Mezi další instrumentální studie patří:

• Kolonoskopie — doporučuje se všem lidem nad 40 let, i když nemají střevní potíže, protože tato metoda se používá k včasné diagnostice rakoviny tlustého střeva.
• Irrigoskopie — odhaluje prostor zabírající útvar ve střevě, ale ne vždy jej umožňuje odlišit od nádoru. Lékař může mít podezření na kámen, pokud se mezi hmotou a stěnou střeva objeví vrstva barya (kontrast) [16].
• CT kolonografie a MRI – provádí se v pochybných případech. Ukazují strukturální rysy tlustého střeva a také indikují komplikace, které se vyvinuly. Někdy lze pomocí CT nebo MRI odhalit malý fekální kamínek, který se nijak neprojevuje [14].

Některé studie se provádějí po normalizaci stavu, aby se zjistila příčina chronické zácpy a fekálních kamenů:

• studie doby průchodu gastrointestinálním traktem — hodnotí rychlost průchodu obsahu tlustým střevem pomocí rentgenkontrastní značky;
• balonkový expulzní test, elektromyografie pánevního dna a anorektální manometrie – provádí se při podezření na nekoordinovanou práci svalů pánevního dna při vyprazdňování;
• defekografie – používá se k vyloučení nebo potvrzení rektokély, vnitřního/vnějšího rektálního prolapsu, perineálního prolapsu a sigmokély.

Léčba fekálního kamene

Taktika léčby fekálních kamenů závisí na příčině jejich vývoje, umístění a zanedbání. Fekální kámen se obvykle odstraňuje pomocí klystýru nebo ručně.

na podání klystýru použijte Esmarchův hrnek. Naplní se vodou pokojové teploty a zavěsí se ve výšce 1–1,5 m. Pacient leží na levém boku a do řitního kanálu do hloubky 3–5 cm zavede hrot klystýru namazaný vazelínou. Poté otevřete kohoutek a nalijte vodu, přičemž nezapomeňte zhluboka dýchat břichem. Aby se předešlo nepohodlí, je důležité regulovat rychlost zavádění vody. Po aplikaci celého objemu by si měl pacient 1–2 minuty lehnout a poté jít na toaletu. V případě potřeby se postup několikrát opakuje.

Ruční způsob používá se, když je fekální kámen v konečníku. To vyžaduje utěrku nebo prostěradlo na jedno použití, rukavice, vazelínu, hrnek Esmarch s teplou vodou a umyvadlo. Pacient by si měl pod sebe položit utěrku a umístit umyvadlo, namazat si prst vazelínou a opatrně, bez tlaku, jej vložit do konečníku. Je nutné odstraňovat hrudky výkalů jednu po druhé. Někdy je stolice tak tvrdá, že musíte vynaložit úsilí, abyste dosáhli účinku. Po uvolnění dolního střeva můžete dát očistný klystýr.

chirurgická léčba

V pokročilých případech fekálních kamenů, kdy jsou předchozí léčebné metody neúčinné, může provést lékař laparotomie (břišní řez) popř kolotomie (otevření lumen tlustého střeva) [14]. Pokud se vyvinou komplikace, jako je akutní střevní obstrukce a zánět pobřišnice (zánět pobřišnice), urgentně se provádí operace.

Rozsah chirurgické intervence se posuzuje přímo během operace. Také během operace existuje poměrně vysoké riziko odstranění střevní stomie – umělého spojení mezi jakoukoli částí střeva a povrchem kůže.

Pokud začne střevní krvácení, provádí se konzervativní hemostatická terapie k zastavení krvácení. Pacientovi jsou podávány intravenózní roztoky hemostatických léků, transfuze plazmy a červených krvinek. Při neúčinnosti se provádí i operace [1] [2] [3].

Po odstranění fekálního kamene je vhodné vyšetřit střevní sliznici a ujistit se, že je s ní vše v pořádku.

Prevence opakující se zácpy

Hlavním prostředkem prevence je dieta. Strava by měla obsahovat velké množství rostlinné vlákniny a tekutiny. Doporučuje se konzumovat pšeničné otruby do 20–25 g denně nebo přípravky na bázi jitrocelových semen (psyllium). To zvyšuje objem stolice a stimuluje střevní motilitu. Důležité je také zvýšit množství fyzické aktivity.

Pokud jsou výše uvedená doporučení neúčinná, je jako lék první volby předepsán jeden z následujících léků:

(polyethylenglykol, PEG);
• roztok laktulózy; ;
• rozpustná dietní vláknina.

Tyto léky změkčují střevní obsah a zvětšují jeho objem.

Z laxativ jsou preferovány ty, které obsahují bisacodyl, pikosulfát sodný a sennosidy. Stimulací nervových zakončení střevní sliznice zvyšují její pohyblivost. Mohou se však užívat ne déle než dva týdny, protože dlouhodobé užívání takových léků vede k závislosti a syndromu „líného střeva“.

Nedoporučuje se užívat laxativa přímo s fekálním kamenem..

Pokud užívání léků první linie nemá požadovaný účinek, je předepsán Prucaloprid. Je však nutné vzít v úvahu zvláštnosti jeho dávkování pro osoby starší 60 let.

Předpověď. Prevence

Při včasné léčbě je ve většině případů prognóza příznivá. Pokud však fekální kámen není odstraněn včas, mohou se vyvinout vážné komplikace, jako je akutní střevní obstrukce nebo krvácení.