Jak rychle lze léčit plíseň nehtů?

Termín “mykóza nohou” znamená mykotické poškození kůže a nehtů nohou jakékoli povahy. Mykózu nohou způsobují zpravidla dermatofyty: červený trichofyton (Tr. rubrum), interdigitální trichofyton (Tr. interdigitale), tříselný epidermofyton (E. floccosum). Četnost lézí nohou způsobených různými dermatofyty se velmi liší: 70-95 % případů se vyskytuje v Tr. rubrum, od 7 do 34 % na Tr. interdigitale a pouze 0,5–1,5 % na E. floccosum [1].

Klinicky probíhají léze stejným způsobem. Místem primární lokalizace patogenní houby jsou až na vzácné výjimky interdigitální záhyby; s progresí mykotického procesu je léze přesahuje. Existuje několik klinických forem mykózy nohou.

Vymazáno forma (zvýrazněna L.N. Mashkilleysonem) téměř vždy slouží jako začátek mykózy nohou. Klinický obraz je špatný: v meziprstních záhybech je mírné olupování (často v jednom), někdy drobné povrchové trhlinky. Odlupování ani praskliny nezpůsobují pacientovi žádné obavy, takže vymazaná forma je častěji detekována při vyšetření pacienta lékařem.

skvamózní forma se projevuje olupováním, hlavně v meziprstních záhybech a na bočních plochách chodidel. Příznaky zánětu obvykle chybí. Občas se připojí hyperémie kůže doprovázená svěděním. Kůže chodidel je stagnující hyperemická a lichenifikovaná; difúzně zesílená stratum corneum mu dodává lakový lesk; vzor kůže je posílen; povrch je suchý, pokrytý (zejména v oblasti kožních rýh) drobnými lamelárními šupinkami (obr. 1). Léze může zachytit interdigitální záhyby, prsty, laterální a dorzální povrchy nohy; pravidelné zapojení do mykotického procesu nehtů. Subjektivně pacient nepociťuje žádnou úzkost. Navrhuje se [2] označit tuto formu za klasickou formu rubrofytózy nohy.

Hyperkeratotické forma se projevuje suchými plochými papuly a mírně lichenifikovanými modravě načervenalými numulárními plaky, obvykle lokalizovanými na klenbách nohou. Povrch vyrážky (zejména ve středu) je pokryt vrstvami šedavě bílých šupin různé tloušťky; jejich hranice jsou ostré; na periferii – hranice exfoliační epidermis; při bližším zkoumání jsou vidět jednotlivé bubliny. Vyrážky, splývající, tvoří difúzní ložiska velkých velikostí, která se mohou rozšířit na celou plosku, boční a dorzální plochy nohou (obr. 2). Při lokalizaci na interdigitálních záhybech mohou eflorescence obsadit boční a ohybové plochy prstů, epidermis, která je pokrývá, získává bělavou barvu. Spolu s takovými šupinatými ložisky existují hyperkeratotické útvary typu omezených nebo difúzních kalusů nažloutlé barvy s prasklinami na povrchu. Klinický obraz je podobný jako u psoriázy, tylotického ekzému a rohovitých syfilidů. Subjektivně je zaznamenána suchá kůže, mírné svědění a někdy bolestivost. Skvamózní a hyperkeratotická forma se často kombinují (skvamózní-hyperkeratotická forma).

Intertriginózní forma mykózy nohou je klinicky podobná banální plenkové vyrážce (latinsky intertrigo – „plenková vyrážka“). Častěji jsou postiženy interdigitální záhyby mezi III a IV, IV a V prsty. Kůže záhybů je sytě červená, edematózní, mokvající a macerační se spojují, často eroze a spíše hluboké a bolestivé praskliny (obr. 3). Od banální plenkové vyrážky se intertriginózní mykóza vyznačuje zaoblenými obrysy, ostrými okraji a bělavým okrajem podél periferie exfoliační epidermis. Detekce mycelia při mikroskopickém vyšetření patologického materiálu pomáhá ke konečné diagnóze. Subjektivně výrazné svědění, pálení, bolestivost.

Dyshidrotické forma se projevuje četnými bublinami s tlustou pneumatikou. Převládající lokalizací jsou nožní klenby. Vyrážky mohou zachytit velké plochy chodidel, stejně jako meziprstní záhyby a kůži prstů; splynutím tvoří velké vícekomorové puchýře, při jejichž otevření se objevují vlhké eroze růžovočervené barvy. Obvykle se bubliny nacházejí na nezměněné kůži; s nárůstem zánětlivých jevů, hyperémie a otoku kůže, což dává této rozmanitosti mykózy nohou podobnou akutnímu dyshidrotickému ekzému. S vymizením zánětu ve velkém ohnisku dyshidrotické mykózy na klenbě nohy se vytvoří 3 zóny: centrální zóna je reprezentována hladkou kůží růžovo-červené barvy s namodralým nádechem a několika tenkými šupinami, uprostřed zóně, na hyperemickém a mírně edematózním pozadí převažují četné eroze s odlučováním skrovné serózní tekutiny a podél periferie převažují vezikuly a vícekomorové puchýře. Subjektivně výrazné svědění.

Nepostradatelným společníkem mykózy nohou je poškození nehtů (onychomykóza). V domácí mykologii se rozlišují 3 typy onychomykózy: normo-, hyper- a atrofická (onycholytická). V 1. případě se mění pouze barva nehtů (na jejich bočních partiích se objevují skvrny a pruhy z bílé na okrově žlutou, celý nehet postupně mění barvu, zachovává si lesk a nezměněnou tloušťku), ve 2. případě se zvětšuje subunguální připojuje se hyperkeratóza (nehet ztrácí lesk, zmatní, ztlušťuje a deformuje se až vznik onychogryfózy, částečně kolabuje, zejména ze stran; často pacienti pociťují bolesti při chůzi). Onycholytický typ onemocnění je charakterizován matnou hnědošedou barvou postižené části nehtu, její atrofií a odmítnutím z lůžka; exponovaná oblast je pokryta uvolněnými hyperkeratotickými vrstvami; proximální část nehtu zůstává dlouhou dobu bez výraznějších změn (obr. 4).

Klasifikace onychomykózy přijatá v zahraničí je založena na aktuálním kritériu – lokalizace mykotického procesu v nehtu: distální onychomykóza s pachyonychií nebo onycholýzou; laterální s onycholýzou, hypertrofií nebo tvorbou příčných rýh; proximální; celkový. Kromě toho se rozlišuje bílá povrchová onychomykóza (mykotická leukonychie), charakterizovaná opálově bílými skvrnami v zadní části nehtu a poté po celém jeho povrchu. Podobná onychomykóza je typická pro lidi infikované HIV. K poškození nehtů nedochází současně; u téhož pacienta jsou možné různé varianty onychomykózy (obr. 5, 6).

Exacerbace exsudativní intertriginózní nebo dyshidrotické mykózy nohou může vést (v závislosti na typu houby) k akutní epidermofytóze nebo akutní rubrofytóze, což lze považovat za projevy vysoké senzibilizace k patogenním houbám [3] a interpretovat jako akutní mykózu nohou . Onemocnění začíná rychlou progresí exsudativní mykózy v kombinaci s hypertrofickou onychomykózou. Kůže nohou a nohou se stává nasycenou hyperemickou a ostře edematózní; objevují se hojné vezikuly a puchýře se serózním a serózně-hnisavým obsahem, jejichž otevření vede k četným erozím a erozivním povrchům; macerace přesahuje interdigitální záhyby, komplikovaná erozí a trhlinami (obr. 7). Erytematózně-skvamózní skvrny a papulovezikulární vyrážka se rozšířily po celé kůži. Je zaznamenána vysoká tělesná teplota, bilaterální inguinálně-femorální lymfadenitida, lymfangitida, ulcerace; rozvíjet celkovou slabost, bolesti hlavy, malátnost, potíže s chůzí.

Rýže. 7. Akutní forma mykózy nohou

Průběh mykózy nohou

Mykóza nohou je charakterizována chronickým průběhem s častými exacerbacemi. Exacerbace a exsudativní klinické projevy jsou vlastní pacientům mladého a zralého věku, monotónní průběh podle “suchého typu” – u pacientů staršího a senilního věku.

Mykóza nohou u seniorů je většinou dlouhodobý mykotický proces (onemocnění získané v dospívání pokračuje po celý život). Postiženy jsou především plosky a meziprstní záhyby; jejich kůže je růžovo-modravé barvy, suchá, pokrytá drobnými šupinami, zejména podél brázd. Léze zachycuje kůži prstů, boční (často zadní) povrchy nohou. V místech tlaku a tření se špatně padnoucí obuví se mnohem častěji než v mladém věku vyskytují ložiska hyperkeratózy s prasklinami (někdy hlubokými a bolestivými, zejména v oblasti paty a Achillovy šlachy). U mykózy nohou u starších osob, zejména s rubrofytózou, jsou pozorovány mnohočetné léze nehtů, častěji probíhající jako totální dystrofie. Je to dáno tím, že 40 % pacientů s onychomykózou jsou osoby starší 65 % let [4].

U rubrofytózy (původce – Tr. rubrum) není léze vždy omezena na hranice nohou.

Léčba mykózy nohou se často provádí ve 2 fázích. Účelem přípravného stadia je regrese akutního zánětu u intertriginózních a dyshidrotických forem a odstranění rohovitých vrstev u skvamózních-hyperkeratotických. Při rozsáhlé maceraci, hojném smáčení a souvislých erozivních plochách jsou ukázány teplé koupele nohou ze slabého roztoku manganistanu draselného a lotion z 2% roztoku kyseliny borité. Během koupele opatrně (nejlépe prsty) odstraňte macerovanou epidermis a krusty. Poté se po osušení pokožky nohou na postižená místa nanese krém (ne však mast!), obsahující kortikosteroidní hormony a antibiotika (exsudativní mykóza je bohatá na kokální flóru). Zobrazené především krémy “Triderm” (betamethason dipropionát, klotrimazol, gentamicin), “Diprogent” (betamethason dipropionát, gentamicin), “Celestoderm B s garamycinem” (betamethason valerát, gentamicin). S vymizením akutního zánětu (odvržení macerované epidermis, ustání mokvání, epitelizace erozí) se koupele nohou ukončí a výše uvedené krémy se nahrazují mastmi obsahujícími stejné složky a se stejnými obchodními názvy. U těžkých zánětů s rozsáhlými exsudativními projevy včetně difuzních otoků nohou jsou předepisovány perorální kortikosteroidní hormony [4]. To je podle našeho názoru zvláště účelné v přítomnosti četných a běžných dermatofytid. Nejúčinnější je diprospan, který má prodloužený účinek (betamethason dipropionát a betamethason disodný fosfát; intramuskulárně v dávce 1 ml – 1 ampule). U pacienta vážícího více než 80 kg je vhodnější podat dvojnásobnou dávku (2 ml). Obvykle lze závažnost zánětu zastavit 1-2 injekcemi.

Při středně těžkém zánětu (špatný pláč, omezená eroze) není potřeba koupelí nohou; léčba může začít s použitím krémů a poté mastí. Ve starším a senilním věku se přípravná fáze redukuje na odstranění zrohovatělých vrstev různými keratolytickými činidly. Takže 5-15% salicylová vazelína se aplikuje na chodidla 1-2krát denně (v noci je to možné pod voskovým papírem), dokud nejsou rohovinové hmoty zcela odstraněny. Oddělení Arievich je účinnější (v případě potřeby opakované): na chodidlech (v nemocnici – po dobu 2 dnů a ambulantně – v noci po dobu 4-5 dnů), mast obsahující salicylovou (12,0), mléko (6,0) kyselina a vazelína (82,0). Dobrý účinek má mléčné salicylové kolodium (kyselina mléčná a salicylová – po 10,0, kolodium – 80,0), kterým se chodidla promazávají ráno a večer po dobu 6-8 dnů, poté se pod obklad aplikuje 5% salicylová vazelína v noci, po tom, co je předepsáno pro mýdlo na nohy a sodu; exfoliační epidermis se odstraní seškrábnutím pemzou. Změkčení ztluštělé (zejména s rubrofytózou) stratum corneum epidermis přispívá k pronikání vnějších antifungálních látek do postižených tkání.

V hlavní fázi léčby mykózy nohou se používá řada lokálních antimykotik (klotrimazol, exoderil, mycospor, nizoral, batrafen aj.), ale lékem volby je Lamisil ® . Jeho účinná látka (terbinafin) je nejúčinnější proti hlavním původcům onemocnění – dermatofytům. Antifungální masti (krémy) se používají 2krát denně (Lamisil – 1krát), lehce vtíráme do postižené kůže a přilehlých oblastí. Použití lokálních forem Lamisilu® jednou denně zajišťuje přesnější dodržování doporučení lékaře pacientem. Lokální léčba se provádí s neporušenými nehtovými ploténkami; v případě zapojení do procesu nehtů se provádí terapie systémovými antimykotiky.

Léčba onychomykóza je spojena s určitými obtížemi zejména u starších a starších pacientů, často zatížených různými nemocemi. Z těchto pozic je především indikován Lamisil®, který má velmi vysokou aktivitu proti dermatofytům, dobrou toleranci a minimální riziko nežádoucích účinků.

HLAVNÍ CHARAKTERISTIKA LAMISIL ®

• Je dobře snášen jak při perorálním podání, tak při místní aplikaci. Nežádoucí účinky jsou obvykle mírné nebo středně závažné a přechodné.
• Neovlivňuje systém cytochromu P-450 a neovlivňuje metabolismus léčiv.
• Neovlivňuje endokrinní systém a hormonální metabolismus.
• Z jater nejsou prakticky žádné komplikace (jednorázová pozorování – 0,1 %). Může být použit u pacientů s chronickým difuzním onemocněním jater.
• Nepotlačuje imunitní systém. Efektivní při léčbě pacientů s imunosupresivními stavy, infekcí HIV, po transplantaci orgánů atd.

• o povaze a příjmu potravy;
• z kyselosti žaludku

Kromě protiplísňového účinku mají lokální formy Lamisilu® antibakteriální a protizánětlivý účinek.

Zvláštní pozornost je třeba věnovat dvěma formám léku: Lamisil® Dermgel, který se rychle vstřebává do pokožky, nezanechává mastná místa, má chladivý a epiteliální účinek, a Lamisil® Spray, který lze aplikovat bez dotyku pokožky. oblasti postižené houbovou infekcí.

Při onychomykóze nohou a rukou se Lamisil® používá v dávce 250 mg / den po dobu 12 a 6 týdnů. V nehtech a krevní plazmě zůstává lék v terapeutické koncentraci ještě dlouhou dobu po ukončení jeho podávání. Mykologické vyléčení nastává dříve než klinické vyléčení, protože Lamisil® difunduje do nehtu z nehtového lůžka a způsobuje smrt plísně; pro klinické vyléčení totální a proximální onychomykózy je nutná kompletní výměna nehtové ploténky, která trvá 12-18 měsíců na nohou a až 6 měsíců na rukou. Mykologické vyléčení bezprostředně po ukončení léčby Lamisilem® je zaznamenáno v 80 % případů a po 6 měsících postupně narůstající efekt dosahuje 94 % [6].

Při léčbě dermatofytózy kůže (omezené možnosti) bez poškození nehtů se Lamisil® užívá 1 tableta denně po dobu 2 týdnů. Přípravky Lamisil® pro vnější použití (krém, Dermgel, sprej) se aplikují na léze jednou denně po dobu 1 dnů, což poskytuje terapeutický účinek. Při generalizaci kožní dermatofytózy a poškození dlouhých vlasů (které je však při absenci poškození nehtů vzácné) je nutné perorální podávání Lamisilu® 7 mg/den po dobu alespoň 250 týdnů. Ve snaze o 4% vyléčení onychomykózy jsme sestavili terapeutický program na základě výsledků studií publikovaných v posledních letech i vlastních dlouholetých zkušeností s léčbou dermatofytózy a zejména onychomykózy. Navrhovaná taktika obsahuje následující ustanovení:

• diagnóza onychomykózy musí být potvrzena mikroskopicky;
• je nutné pečlivě shromáždit alergologickou anamnézu týkající se lékové a nutriční tolerance;
• provést obecný klinický a biochemický krevní test;
• omezit příjem léků, s výjimkou životně důležitých;
• dodržovat hypoalergenní dietu;
• vyloučit z jídla potraviny, které způsobují plynatost;
• provádějte léčbu Lamisilem® 250 mg / den po dobu 12 týdnů s onychomykózou nohou a 6 týdnů s onychomykózou rukou (je možné další použití keratolytických látek);
• provést klinickou kontrolu ve formě vyšetření pacienta: 1. – po 2 týdnech, poté 1x za měsíc;
• mikroskopie – 6 měsíců po ukončení léčby; pokud je zjištěno mycelium patogenních hub, je nutné chirurgické odstranění postižených nehtů a druhá léčba Lamisilem®.
• výběr pohodlné obuvi.

Taková taktika umožňuje zvýšit terapeutický účinek přípravku Lamisil®, snížit jeho vedlejší účinky, včas identifikovat možné odchylky ve stavu pacienta a dosáhnout úspěchu ve všech případech.

REFERENCE

1. Rukavišnikova V.M. Zastavení mykózy. – M: MSD. – 1999. – 317 s.
2. Rakhmanov V.A., Potekaev N.S., Ivanov O.L. Moderní aspekty kliniky a léčba rubrophytia //Cov. lék. – 1966. – č. 11. – S.117-122.
3. Rakhmanov V.A., Potekaev N.S., Ivanov O.L. Akutní rubrophytia je novou klinickou variantou rubrophytia. Materiály II. konference dermatovenerologů Kuzbassu. – Novokuzněck, 1966.
4. Fitzpatrick T., Johnson R., Wolf K. a kol., Dermatology. S. 700. “Praxe”, 1999, 1044.
5. Drake Lynn A., Shear Richard. Onychomykóza: významné a důležité onemocnění. Sborník příspěvků z II. mezinárodního sympozia o onychomykóze, Florencie. – 1995. – R.3-6.
6. Roberts DT Klinická účinnost terbinafinu při léčbě plísňových infekcí nehtů, Rev. v Contemporary Pharmacoth. — 1997; 8, LAS 787: 299-312.