Keratokonjunktivitida je kombinovaný zánět rohovky a spojivky oka. Onemocnění se vyskytuje pod vlivem infekčních, alergických, traumatických nebo exogenních fyzikálních faktorů. Mezi hlavní příznaky patologie patří zarudnutí oka, fotofobie, slzení, bolestivost a pocit cizího tělesa. Diagnostika zahrnuje biomikroskopii, pachymetrii a laboratorní metody (bakteriologické, virologické, alergologické vyšetření). Léčba onemocnění je založena na použití místních prostředků (kapky, masti, instilace), systémových léků (antihistaminika, protizánětlivé, antimikrobiální).
ICD-10
Přehled
Keratokonjunktivitida je běžná oční patologie, která představuje asi 5 % všech oftalmologických onemocnění. Nejvyšší frekvence záchytu problému je pozorována u pacientů středního a staršího věku, což je způsobeno zvýšenou zrakovou zátěží, vystavením pracovním rizikům a používáním kontaktních čoček. Toto onemocnění má velký význam v praktické oftalmologii, protože má různorodou etiologii, vyžaduje komplexní vyšetření a jmenování diferencované terapie.
Příčiny keratokonjunktivitidy
Na vzniku onemocnění se podílí mnoho etiologických faktorů: infekční agens, alergeny, negativní fyzikální vlivy. Onemocnění může začít jako izolovaná keratitida nebo konjunktivitida s následným šířením zánětlivého procesu. Mezi hlavní příčiny patologie patří:
- Expozice alergenu. Vernální keratokonjunktivitida je spojena se senzibilizací organismu na rostlinné alergeny (pyly, chmýří). Léze může být také součástí systémové alergické reakce těla – pozorované u 20-40% pacientů s atopickou dermatitidou.
- Infekce. Z bakteriálních agens rozvoj onemocnění nejčastěji provokují Pseudomonas aeruginosa a gonokoky. Specifickou epidemickou keratokonjunktivitidu způsobují adenoviry sérotypů 8 a 19, při infekci virem herpes simplex je možné vážné poškození spojivky a rohovky. Vzácné varianty zahrnují akantamébovou formu patologie.
- Poranění očí. Jakékoli mechanické poškození oční membrány, dokonce i mikrotrauma, se může stát spouštěcím faktorem vzniku zánětu. Onemocnění je způsobeno chemickými poraněními a je komplikací intraoperačního poškození rohovky.
- Záření. Vnější plášť oční bulvy je ovlivněn intenzivním a dlouhodobým vystavením světelným paprskům. Nejčastěji onemocní zástupci určitých profesí: svářeči elektřiny a plynu, horolezci, osvětlovači divadla.
- Snížená produkce slz. Při nedostatečném zvlhčení slzné tekutiny dochází k poškození rohovky a spojivky. Stav se vyvíjí Sjogrenovým syndromem, autoimunitními chorobami – systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida.
Rizikové faktory
Mezi rizikové faktory pro vznik keratokonjunktivitidy patří práce vyžadující neustálou námahu očí, zejména u počítače, kdy dochází k osychání spojivek v důsledku málo častého mrkání. Vyšší výskyt je pozorován u lidí, kteří žijí ve větrných oblastech a jsou neustále v místnostech se suchým vzduchem. Riziko infekce zrakového orgánu se zvyšuje u pacientů, kteří používají čočky ke korekci zraku. Ženy jsou ohroženy rozvojem patologie při používání nekvalitní nebo prošlé kosmetiky.
Patogeneze
V mechanismu vývoje alergických forem onemocnění hraje hlavní roli hypersenzitivita prvního typu. Imunitní zánět očních membrán je vyvolán peptidy eotaxin 1 a 2, doprovázený zvýšením hladiny interleukinu-4. Při patogenním působení infekčních agens dochází k akutní zánětlivé reakci ve formě edému, dilatace spojivkových cév a leukocytové nebo lymfocytární zánětlivé kaskády.
Patomorfologicky způsobuje keratokonjunktivitida otok tkáně spojivky, drsnost jejího povrchu v důsledku hyperplazie papily a typický vzhled lymfoidních folikulů – drobné šedožluté uzliny. Přítomnost keratitidy je indikována infiltrací tkání leukocyty, plazmatickými buňkami a histiocyty. Ve fázi zotavení dochází k neovaskularizaci – klíčení nových cév ze spojivky, marginální smyčkové sítě.
Příznaky keratokonjunktivitidy
Keratokonjunktivitida začíná náhle a postihuje obě oči a proces se často vyvíjí střídavě. To platí zejména pro bakteriální nebo virové formy onemocnění, kdy se infekce šíří z nemocného oka do zdravého oka náhodným dotykem. Onemocnění, ke kterému dochází při chronické blefaritidě nebo syndromu suchého oka, může mít pozvolný nástup.
Pacienti si stěžují na píchání a bolest v oku, pocit cizího tělesa, fotofobii. Charakterizované hojným slzením, rychlou únavou zrakového aparátu, zhoršením zrakové ostrosti a zamlžením očí. S alergickou variantou patologie je silné svědění často znepokojující. Vezmeme-li v úvahu příčinu onemocnění, může dojít ke zvýšení tělesné teploty, silnému otoku očních víček, bolestem hlavy a zvětšení lymfatických uzlin na postižené straně.
Podle etiologie onemocnění se objevují patognomické příznaky. Pro adenovirovou infekci jsou typické drobné krvácení do spojivky a povrchových folikulů. Bakteriální poškození se projevuje jako žlutobílý infiltrát na povrchu oka. Vernální keratokonjunktivitida je charakterizována tvorbou papil typu „dlažební kostky“.
Při vyšetření se určí zarudnutí a otok spojivky, malé cévy se stanou jasně viditelné po celém povrchu oční bulvy a uvnitř očních víček. Pokud se v dutině spojivky nahromadí hlenovitý nebo hnisavý výtok, svědčí to o mikrobiální povaze onemocnění. Ti, kteří trpí alergickou keratokonjunktivitidou, uvidí tenké proužky hlenu. Na povrchu rohovky se tvoří filmy a opacity.
Komplikace
Onemocnění se vyznačuje těžkým průběhem, v nepříznivých případech je nevratně snížena zraková ostrost. Pokud se zánět neléčí, přechází do ulcerózní formy: nejprve se na rohovce objeví mírné povrchové zakalení, které časem hnisá a přechází v „podkopaný“ vřed. Tento stav je plný akumulace hnisavého obsahu v přední komoře oka (hypopyon), neovaskularizace rohovky.
Zánět vnějších membrán se často šíří do hlubších tkání s rozvojem skleritidy, uveitidy a chorioretinitidy. V závažných případech je možné purulentní roztavení oční bulvy – panoftalmitida, která vyžaduje enukleaci orgánu. U keratokonjunktivitidy hrozí sekundární katarakta, sekundární glaukom a perforace rohovky.
Při primární infekční keratokonjunktivitidě nebo sekundární infekci existuje možnost septických komplikací. Bakteriální proces se šíří kontaktem, způsobuje flegmónu očnice, může proniknout do cévního řečiště a vést k trombóze kavernózního sinu, meningoencefalitidě, abscesu mozečku nebo mozkových hemisfér.
Jakékoli cytopatogenetické činidlo, které vyvolává zánět vnějšího povrchu oka, může způsobit syndrom suchého oka. V důsledku toho je narušena stabilita slzného filmu v důsledku poškození pohárkových buněk, zvýšení rychlosti odpařování vlhkosti a snížení produkce slzné tekutiny, mucinů a lipidů. Komplikace se vyskytuje v průměru u 2/3 pacientů po prodělané patologii.
diagnostika
Vyšetření provádí oftalmolog. Během počáteční diagnózy musí odborník shromáždit stížnosti pacienta, podrobně zjistit anamnézu, včetně epidemiologických kontaktů pacienta. Poté se provede externí vyšetření oční bulvy k identifikaci typických příznaků. Pro stanovení diagnózy jsou nutné následující metody výzkumu:
- Biomikroskopie oka. Podrobné vyšetření tkání přední části oční bulvy pomáhá lékaři odhalit zánětlivé příznaky a potvrdit nebo vyloučit komplikace keratokonjunktivitidy. Studie se provádí pomocí světelné lampy, nemá žádné kontraindikace a je považována za základní diagnostickou metodu.
- Diagnostické testy. K rychlému zjištění defektů v epitelu rohovky je indikován fluoresceinový test: po nakapání roztoku fluoresceinu jsou postižená místa viditelná při vyšetření přes modrý filtr štěrbinové lampy. Posuzuje se také citlivost rohovky.
- Pachymetrie. Pomocí ultrazvukového senzoru se měří tloušťka rohovky v různých částech, což je nezbytné pro diagnostiku dystrofických procesů a glaukomu. Zpravidla je edém rohovky určen v centrální zóně se zvýšením tloušťky membrány o více než 500-600 nm. Pro studium zakřivení povrchu rohovky je orientační počítačová keratometrie.
- Vizometrie. Při centrální lokalizaci infiltrátu v rohovce je pozorován pokles zrakové ostrosti nebo dočasné oslepnutí postiženého oka a v případě periferní lokalizace zánětlivých změn zůstávají indikátory visometrie v mezích normy.
- Mikrobiologický výzkum. Při podezření na infekční etiologii onemocnění se provádí cytologický rozbor stěru-otisku rohovky nebo spojivky. K objasnění diagnózy se provádí bakteriologická kultivace biomateriálu a sérologické testy na specifické krevní protilátky.
- Alergické testy. Po zastavení akutních projevů alergické reakce je nutné zjistit jednotlivé provokující faktory. K tomuto účelu jsou předepsány aplikační, skarifikační nebo intradermální testy. Občas je nutný test spojivky.
Léčba keratokonjunktivitidy
Konzervativní terapie
U keratokonjunktivitidy je předepsána diferencovaná léčba s přihlédnutím k příčinám onemocnění a závažnosti příznaků. Léčba probíhá převážně ambulantně. Terapeutický režim představují lokální prostředky (masti, lotiony, kapky) v kombinaci se systémovými léky pro perorální použití. Hlavní skupiny léků používaných k léčbě:
- Antihistaminika. Léky první linie pro léčbu jarní nebo atopické keratokonjunktivitidy, které vám umožňují rychle zmírnit příznaky a snížit zánětlivý proces. Pro zvýšení účinnosti se antihistaminika kombinují s nesteroidními protizánětlivými léky a stabilizátory membrán žírných buněk.
- Kortikosteroidy. Hormonální léky ve formě očních kapek se používají u těžkých forem alergického zánětu spojivek a také jako komplexní léčba infekčních variant. Občas se jako systémová léčba předepisují kortikosteroidy.
- Antimikrobiální látky. Léčba bakteriálních forem keratokonjunktivitidy zahrnuje masti nebo instilace s antibiotiky, systémové antibakteriální léky. U virových infekcí jsou indikovány masti s acyklovirem a tebrofenem. K léčbě závažných situací jsou vybrány imunomodulátory.
- Hydratační kapky. Většina případů patologie je doprovázena zvýšenou suchostí očí, takže k léčbě nepříjemných příznaků se instilují kapky umělých slz. Pro zajištění prodlouženého zvlhčujícího účinku se masti s retinolem aplikují na noc.
- Mydriatici. Kapky na rozšíření zornice se předepisují při léčbě různých forem keratokonjunktivitidy ke zlepšení odtoku nitrooční tekutiny. Tímto způsobem je možné zabránit rozvoji sekundární formy glaukomu.
- Regenerační stimulanty. Pro urychlení epitelizace defektů zevního obalu oka se v léčebném režimu používají kapky s taurinem a dalšími aminokyselinami a vitamínové doplňky. Léky jsou účinné v subakutním a rehabilitačním období onemocnění.
K odstranění patologického exsudátu a vyčištění spojivkové dutiny je léčba předepsána promytím antiseptickými roztoky. Pacientům jsou vysvětlena pravidla osobní hygieny, aby se zabránilo šíření infekce: používání jednorázových ubrousků k otírání obličeje, vkládání samostatného kapátka do každého oka, pravidelné mytí rukou, nedotýkat se obličeje.
Medikamentózní léčba je doplněna fyzioterapeutickými technikami. Magnetoterapie, ultrafonoforéza s defibrosujícími enzymy a elektroforéza antimikrobiálních léčiv vykazují vysokou účinnost. V období rekonvalescence je vhodné používat nízkointenzivní mikrovlnnou terapii a darsonvalizaci.
chirurgická léčba
Pokud konzervativní léčba nepřináší očekávaný efekt a zrakové funkce pacienta se postupně zhoršují, je nutná pomoc očního chirurga. Pro obnovení tvaru a propustnosti světla rohovky se používají různé techniky keratoplastiky (přední, zadní, penetrační). V moderní oftalmologii se široce používají mikrochirurgické léčebné metody: mikrodiatermokoagulace, procedura excimerovým laserem.
Prognóza a prevence
Pravděpodobnost úplného zotavení přímo závisí na včasné návštěvě lékaře, který by měl předepsat komplexní lokální a systémovou léčbu. Při dodržení doporučení odborníka je možné zastavit zánět během 1-3 týdnů a zároveň spustit regenerační reakce. Nepříznivý výsledek je pozorován, když se proces šíří do zbývajících tkání oční bulvy s rizikem ztráty zraku.
Prevence keratokonjunktivitidy zahrnuje dodržování pravidel osobní hygieny, pečlivý výběr dekorativní a pleťové kosmetiky a dodržování rad ohledně nošení kontaktních čoček. Abyste se vyhnuli infekčním lézím, musíte používat jednotlivé ručníky na obličej (nejlépe jednorázové papírové) a zbavit se zvyku mnout si oči. V létě je nutné nosit kvalitní sluneční brýle.
3. Konjunktivitida: diferenciální diagnostika a léčba / M.M. Bikbov, V.B. Malchanov, A.E. Babuškin. — 2015.
4. Klinická doporučení. Oftalmologie / ed. OK. Moshetova, A.P. Nesterová, E.A. Egorová. — 2006.
