Definice
Tinea versicolor (pityriáza versicolor, tinea versicolor) je povrchové plísňové onemocnění kůže patřící do skupiny keratomykóz.
Automatizace klinik: rychlá a levná!
– Připojeno 300 klinik ze 4 zemí
– 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN – 1 pracoviště měsíčně
Klasifikace
Etiologie a patogeneze
Nemoc je rozšířená, ale nejčastější je v oblastech s horkým a vlhkým klimatem. Postiženi jsou většinou lidé v mladém a středním věku, děti a senioři jsou extrémně vzácní.
Původcem pityriasis versicolor jsou dimorfní lipofilní kvasinky rodu Malassezia zástupci typické kožní mikroflóry. Nejčastěji nalezené malassezia kulovitý, M.sympodialis и M.lupy, méně často – M.sloffiae, M.omezení и M.tupý. Bylo zjištěno, že asi 90 % zdravých lidí je nositeli saprofytické formy houby. Pod vlivem predisponujících faktorů endogenní a/nebo exogenní povahy dochází k přeměně patogenu z nepatogenní formy pučící blastospory na patogenní myceliální.
Nakažlivost onemocnění je nízká. Predisponujícími faktory mohou být zvýšené pocení, změny chemického složení potu a snížení fyziologického olupování epidermis. Lichen versicolor se často vyvíjí u lidí se souběžnými onemocněními: endokrinní patologie, chronická onemocnění plic a gastrointestinálního traktu, vegetativně-cévní poruchy, imunodeficience různé povahy atd. Nutriční deficit, užívání perorální antikoncepce, systémové glukokortikosteroidy a imunosupresiva přispívají k rozvoji nemoci. K rozvoji onemocnění může být genetická (multifaktoriální) predispozice. Imunitní faktory se mohou podílet na patogenezi, ale je obtížné je interpretovat. Pacienti s lichen versicolor nemají buněčně zprostředkovanou imunodeficienci na myceliální antigeny malassezia Spp.
Klinický obraz
Příznaky, průběh
Vyrážky jsou nejčastěji lokalizovány na kůži trupu a horních končetin, postižena může být pokožka hlavy a penisu. Atypické lokalizace lichen versicolor zahrnují: obličej, uši, postaurikulární záhyby, ruce, nohy, inguinální a axilární oblasti, bradavky a periareolární oblast. U dětí onemocnění často začíná na pokožce hlavy, ale vlasy nejsou postiženy. Tinea versicolor není pozorována na dlaních, chodidlech a sliznicích. Je zaznamenán tropismus patogenu směrem k oblastem kůže s velkým počtem mazových žláz.
Onemocnění je zpočátku charakterizováno výskytem malých skvrn bez zánětu, rozmazaných, nejprve růžové, pak žlutorůžové, později hnědé nebo červenohnědé; na jejich povrchu je jemnoplochý peeling, podobný otrubám (pityriasis versicolor), snadno zjistitelný seškrábáním. Skvrny jsou často mnohočetné a mohou se spojovat a vytvářet velké léze s polycyklickými obrysy; velikost skvrn se pohybuje od několika milimetrů do několika centimetrů. Někdy lze při vyšetření velkých lézí v jejich středu určit mírnou atrofii. V důsledku centrální involuce mohou léze nabýt prstencového tvaru. Obvykle nejsou žádné subjektivní pocity, ale někdy se může objevit mírné svědění. Po opalování v důsledku zvýšeného olupování zůstávají na postižených místech depigmentované oblasti pokožky.
Je identifikována zvláštní forma onemocnění – tinea versicolor alba, nebo pityriasis alba. V tomto případě může dojít k úplné depigmentaci při absenci jakéhokoli peelingu. Depigmentace v tomto případě přímo nesouvisí se stínícími vlastnostmi plísňových kolonií a může se vyskytovat v oblastech kůže, které nebyly vystaveny slunečnímu záření.
diagnostika
Diagnóza je ve většině případů stanovena na základě typického klinického obrazu: charakteristické vyrážky na kůži trupu a horních končetin.
V případě vymazaných forem a/nebo atypické lokalizace je diagnóza stanovena na základě výsledků vyšetření v paprscích Woodovy zářivky na základě charakteristické žluté nebo zlatohnědé záře. Záře v paprscích Woodovy lampy je pozorována především v případech, kdy je etiologickým agens M. lupy (asi 1/3 nemocných).
na Mikroskopické vyšetření šupiny ošetřené 10-20% roztokem hydroxidu draselného (KOH) s 20minutovou expozicí odhalují houbové prvky (krátká zakřivená vlákna mycelia (hyfy) o průměru 2 až 4 mikrony a velké kulaté a oválné spory s dvojitým obvodová skořápka ve formě shluků, připomínajících hrozny).
Může být použit ke stanovení diagnózy Balzerův test (jódový test): při potření oblastí 5% jodovou tinkturou se skvrny pityriasis versicolor barví jódem intenzivněji v důsledku impregnace šupin pityriasis.
na histologické vyšetření V postižených oblastech kůže lze pomocí reakce PHIK detekovat mycelium a zaoblené spory houby ve stratum corneum epidermis.
Diferenciální diagnostika
Onemocnění v akutním stadiu je třeba odlišit od Zhiberovy pityriasis rosea, syfilitické roseoly, seboroické dermatitidy, ekzémů, erythrasmatu; s dlouhým průběhem – s pigmentací pozorovanou po vyřešení různých dermatóz, Beckerův névus. V přítomnosti depigmentovaných skvrn – se syfilitickou leukodermou, suchou streptodermií, vitiligo, depigmentovanými ekzémy.
Léčba
– klinická léčba;
– negativní výsledky mikroskopického vyšetření.
Obecné poznámky k terapii
Léčba pityriasis versicolor je založena na použití lokálních a systémových antimykotik, stejně jako keratolytických látek.
Indikace pro hospitalizaci
Žádný.
Léčebné režimy
Externí terapie
Pro omezené formy onemocnění:
– bifonazol, 1% krém nebo 1% roztok (B) 1krát denně do vymizení klinických projevů (během 2-3 týdnů) [1, 2]
nebo
– ketokonazol, krém (B) 1krát denně do vymizení klinických projevů (během 2–3 týdnů) [4]
nebo
– klotrimazol, krém nebo roztok (B) 1–2krát denně do vymizení klinických projevů (během 1–3 týdnů) [5–6]
nebo
– mikonazol, krém (A) 2x denně do vymizení klinických projevů (do 3 týdnů) [7-8]
nebo
– terbinafin, krém a roztok (A) 1–2krát denně do vymizení klinických projevů (do 3 týdnů) [3, 9–10]
nebo
– oxikonazol, krém (C) 1–2krát denně do vymizení klinických projevů (do 2 týdnů) [11].
V případě poškození pokožky hlavy:
– ketokonazol, šampon (B) 1krát denně (aplikujte 5 minut, poté opláchněte) denně po dobu 5 dnů [12].
Systémová terapie
Pro běžné a atypické formy lichen versicolor, stejně jako neúčinnost lokální terapie omezených lézí, jsou předepsána systémová antimykotika:
– ketokonazol (A) 200 mg perorálně 1krát denně po dobu 3–5 týdnů [13–15]
nebo
– itrakonazol (A) 200 mg perorálně jednou denně po dobu 1 týdne nebo 1 mg perorálně jednou denně po jídle po dobu 100 dnů (pokud jednotlivé vyrážky přetrvávají i po 1týdenní přestávce, doporučuje se opakovat léčbu stejnou dávkou) [15-2]
nebo
– flukonazol (A) 300 mg perorálně jednou týdně po dobu 1 týdnů nebo 2 mg perorálně jednou týdně po dobu 150 týdnů [1-4].
Požadavky na výsledky léčby
– úplné vymizení klinických projevů;
– negativní výsledky mikroskopického vyšetření.
Taktika při absenci léčebného účinku
– korektivní patogenetická terapie (imunomodulátory, látky normalizující endokrinní patologii atd.);
– náhrada antimykotika.
Prevence
Během ošetření je nutné dezinfikovat pacientovo oblečení, čepice, spodní prádlo a ložní prádlo vyvařením v 1% roztoku mýdlové sody a 5x přežehlením horkou žehličkou z obou stran mokré. Léčba by měla být doporučena i rodinným příslušníkům, pokud je u nich nemoc diagnostikována.
K prevenci lichen versicolor u jedinců predisponovaných k relapsům onemocnění je vhodné užívat ketokonazol v dávce 400 mg měsíčně nebo 200 mg tři dny po sobě po dobu jednoho měsíce (B) [19] nebo itrakonazol 400 mg jednou měsíčně po dobu 6 měsíců (IN 20).
informace
Zdroje a literatura
- Klinická doporučení Ruské společnosti dermatovenerologů a kosmetologů
- 1. Soyinka F. Bifonazol v léčbě plísňových kožních infekcí v tropech: klinická a mykologická studie. Curr Med Res Opin 1987;10:390-6. 2. Hernandez-Perez E. Srovnání mezi týdenní a dvoutýdenní léčbou bifonazolem u pityriasis versicolor. J Am Acad Dermatol 1986;14:561-4. 3. Aste N, Pau M, Pinna AL, Colombo MD, Bigggio P. Klinická účinnost a snášenlivost ter-binafinu u pacientů s pityriasis versicolor. Mykózy 1991;34:353–7. 4. Savin RC, Horwitz SN. Dvojitě zaslepené srovnání 2% ketokonazolového krému a placeba v léčbě tinea versicolor. J Am Acad Dermatol 1986;15:500–3. 5. Alchorne MMA, Paschoalick RC, Forraz MH. Srovnávací studie tiokonazolu a klotri-mazolu v léčbě tinea versicolor. Clin Ther 1987;9:360–7. 6. Gip L. Lokální léčba pityriasis versicolor klotrimazolem. Postgrad Med 1974;50(Suppl 1):59–60. 7. Tanenbaum L, Anderson C, Rosenberg MJ, Akers W. 1% sulkonazolový krém versus 2% mi-konazolový krém v léčbě tinea versicolor: dvojitě zaslepená, multicentrická studie. Arch Dermatol 1984; 120:216–9. 8. Fredriksson T. Léčba dermatomykóz topickým tiokonazolem a mikonazolem. Dermatologica 1983;166:14–9. 9. Faergemann J, Hersle K, Nordin P. Pityriasis versicolor: klinické zkušenosti s krémem Lamisil a Lamisil DermGel. Dermatologie 1997;194(suppl 1): 19–21. 10. Vermeer BJ, Staats CCG. Účinnost topické aplikace 1% roztoku terbinafinu u subjektů s pityriasis versicolor: placebem kontrolovaná studie. Dermatologie 1997;194(suppl 1):22–4. 11. Jegasothy BV, Pakes GE. Oxikonazol nitrát: farmakologie, účinnost a bezpečnost nového imidazolového antifungálního činidla. Clin Ther 1991; 13: 126-41 12. Lange DS, Richards HM, Guarnieri J a kol. Ketokonazol 2% šampon v léčbě tinea versicolor: multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie. JAAD 1998; 39: 6, 944-50. 13. Hay RJ, Adriaans B, Midgley G, English JS, Zachary CB. Jednorázová aplikace bifonazolu 1% lotion u pityriasis versicolor [dopis]. Clin Exp Dermatol 1987; 12:315. 14. Farshchian M, Yaghoobi R, Samadi K. Flukonazol versus ketokonazol v léčbě tinea versicolor. J Dermatol Treat 2002;13:73–6. 15. Savin R.C. Systémový ketokonazol v tinea versicolor: dvojitě zaslepené hodnocení a jednoleté sledování. J Am Acad Dermatol 1984;10:824–30. 16. Faergemann J. Léčba pityriasis versicolor itrakonazolem: dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie. Mykózy 1988;31:377–9. 17. Hickman JG. Dvojitě zaslepené, randomizované, placebem kontrolované hodnocení krátkodobé léčby perorálním itrakonazolem u pacientů s tinea versicolor. J Am Acad Dermatol 1996;34:785–7. 18. Amer MA a kol. Flukonazol v léčbě tinea versicolor. Int J Dermatol 1997;36:938–46. 19. Faergemann J, Djarv L. Tinea versicolor: léčba a profylaxe ketokonazolem. Cutis 1982; 30: 542-50. 20. Faergemann J, Gupta AK, Al Mofadi A a kol. Účinnost itrakonazolu v profylaktické léčbě pityriázy (Tinea) Versicolor Arch Dermatol.
informace
Pracovníci pracovní skupiny pro přípravu federálních klinických doporučení v profilu „Dermatovenerologie“, sekce „Těhožrout vícebarevný“:
Sergey Rudolfovich Utz – vedoucí oddělení kožních a pohlavně přenosných nemocí, Saratovská státní lékařská univerzita pojmenovaná po. V A. Razumovského“ ministerstva zdravotnictví Ruska, profesor, doktor lékařských věd, SaratovMETODOLOGIE
Metody používané ke sběru/výběru důkazů:
vyhledávání v elektronických databázích.Popis metod používaných ke sběru/výběru důkazů:
Důkazní základnou pro doporučení jsou publikace obsažené v databázích Cochrane Library, EMBASE a MEDLINE.Metody používané k hodnocení kvality a síly důkazů:
· Konsensus odborníků;
· Posouzení významnosti v souladu s ratingovým schématem (schéma v příloze).Hodnotící schéma pro hodnocení síly doporučení:
Úrovně důkazů popis 1 + + Vysoce kvalitní metaanalýzy, systematické přehledy randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) nebo RCT s velmi nízkým rizikem zkreslení 1+ Dobře provedené metaanalýzy, systematické nebo RCT s nízkým rizikem zkreslení 1- Metaanalýzy, systematické nebo RCT s vysokým rizikem zkreslení 2 + + Vysoce kvalitní systematické přehledy případových kontrol nebo kohortových studií. Vysoce kvalitní přehledy případových kontrol nebo kohortových studií s velmi nízkým rizikem matoucích účinků nebo zkreslení a střední pravděpodobností kauzality 2+ Dobře provedené případové kontroly nebo kohortové studie se středním rizikem matoucích účinků nebo zkreslení a střední pravděpodobností kauzality 2- Případové kontrolní nebo kohortové studie s vysokým rizikem matoucích účinků nebo zkreslení a střední pravděpodobností kauzality 3 Neanalytické studie (např.: kazuistiky, série případů) 4 Odborný posudek Metody používané k analýze důkazů:
· Recenze publikovaných metaanalýz;
· Systematické přehledy s evidenčními tabulkami.Metody používané k formulaci doporučení:
Konsensus odborníků.Hodnotící schéma pro hodnocení síly doporučení:
Force popis А Alespoň jedna metaanalýza, systematický přehled nebo RCT s hodnocením 1++, přímo použitelné na cílovou populaci a prokazující robustnost výsledků
nebo
soubor důkazů, který zahrnuje výsledky studie hodnocené 1+, přímo použitelné na cílovou populaci a prokazující celkovou robustnost výsledkůВ Soubor důkazů, který zahrnuje výsledky studie ohodnocené 2++, přímo použitelné na cílovou populaci a prokazující celkovou robustnost výsledků
nebo
extrapolované důkazy ze studií hodnocených 1++ nebo 1+С Soubor důkazů, který zahrnuje zjištění ze studií hodnocených 2+, přímo použitelné na cílovou populaci a prokazující celkovou robustnost zjištění;
nebo
extrapolované důkazy ze studií hodnocených 2++D důkaz úrovně 3 nebo 4;
nebo
extrapolované důkazy ze studií hodnocených 2+Ukazatele dobré praxe (dobrý Praxe Body – GPP):
Doporučená dobrá praxe je založena na klinických zkušenostech členů pracovní skupiny pro doporučení.Ekonomická analýza:
Nebyla provedena žádná analýza nákladů a nebyly přezkoumány farmakoekonomické publikace.Metoda ověření doporučení:
· Externí odborné posouzení;
· Interní odborné posouzení.Popis metody pro validaci doporučení:
Tyto pokyny byly recenzovány ve formě návrhu.
Připomínky odborníků byly systematizovány a projednány členy pracovní skupiny. Výsledné změny doporučení byly zaznamenány. Pokud nebyly provedeny změny, zaznamenají se důvody odmítnutí provedení změn.Konzultace a odborné posouzení:
Předběžná verze byla zveřejněna k diskusi na webových stránkách Federální státní rozpočtové instituce „Státní vědecké centrum pro dermatovenerologii a kosmetologii“ Ministerstva zdravotnictví Ruska, aby osoby, které se nepodílejí na vývoji doporučení, měly možnost zúčastnit se diskuse a zlepšení doporučení.Pracovní skupina:
Pro konečnou revizi a kontrolu kvality byla doporučení znovu přezkoumána členy pracovní skupiny.Hlavní doporučení:
Síla doporučení (A–D) je uvedena při prezentaci textu doporučení.
