Ledvinové kameny je projevem urolitiázy, vyznačující se tvorbou solných konkrementů (kamenů) v ledvinách. Doprovázené bolestivou bolestí v dolní části zad, záchvaty renální koliky, hematurie, pyurie. Diagnostika vyžaduje CT a ultrazvuk ledvin, vylučovací urografii, radioizotopovou nefroscintigrafii a studie biochemických parametrů moči a krve. Léčba ledvinových kamenů může zahrnovat konzervativní terapii zaměřenou na rozpuštění kamenů nebo jejich chirurgické odstranění (nefrolitotripse, pyelolitotomie, nefrolitotomie,).
ICD-10
Přehled
Ledvinové kameny (renální kameny, nefrolitiáza) jsou běžnou patologií. Specialisté v oboru praktické urologie se poměrně často setkávají s ledvinovými kameny a kameny se mohou tvořit u dětí i dospělých. Většina pacientů jsou muži; kameny jsou častěji detekovány v pravé ledvině, v 15 % případů dochází k oboustranné lokalizaci kamenů.
U urolitiázy lze kromě ledvin detekovat kameny v močovém měchýři (cystolitiáza), močovodech (ureterolitiáza) nebo močové trubici (uretrolitiáza). Téměř vždy se kameny zpočátku tvoří v ledvinách a odtud sestupují do spodních částí močových cest. Existují jednotlivé a více kamenů; malé ledvinové kameny (do 3 mm) a velké (do 15 cm).
Příčiny
Tvorba kamenů je založena na procesech krystalizace moči nasycené různými solemi a ukládání krystalů na protein matrice-core. Ledvinové kameny se mohou vyvinout za přítomnosti řady doprovodných faktorů. Poruchy minerálního metabolismu mohou být geneticky podmíněny. Proto se lidem s rodinnou anamnézou nefrolitiázy doporučuje dbát na prevenci tvorby kamenů, včasnou detekci kamenů sledováním celkového vyšetření moči, absolvováním ultrazvuku a sledováním u urologa.
Získané poruchy metabolismu solí mohou být způsobeny vnějšími (exogenními) a vnitřními (endogenními) příčinami. Z vnějších faktorů je největší význam přikládán klimatickým podmínkám a pitnému režimu a stravě. Je známo, že v horkém klimatu se zvýšeným pocením a určitým stupněm dehydratace se zvyšuje koncentrace solí v moči, což vede ke vzniku ledvinových kamenů. Dehydratace může být způsobena otravou nebo infekčním onemocněním, ke kterému dochází při zvracení a průjmech.
V severních oblastech mohou faktory tvorby kamenů zahrnovat nedostatek vitamínů A a D, nedostatek ultrafialového záření a převahu ryb a masa ve stravě. Konzumace pitné vody s vysokým obsahem vápenných solí, potravinová závislost na kořeněných, kyselých, slaných jídlech vede také k alkalizaci či okyselení moči a vysrážení solí.
Z vnitřních faktorů se rozlišuje hyperfunkce příštítných tělísek – hyperparatyreóza. Zvýšená práce příštítných tělísek zvyšuje obsah fosfátů v moči a vyplavování vápníku z kostní tkáně. K podobným poruchám metabolismu minerálů může dojít u osteoporózy, osteomyelitidy, zlomenin kostí, poranění páteře a poranění míchy. K endogenním faktorům patří také onemocnění trávicího traktu – gastritida, peptické vředy, kolitida, vedoucí k narušení acidobazické rovnováhy, zvýšenému vylučování vápenatých solí, oslabení bariérových funkcí jater a změnám ve složení moči.
Patogeneze
K tvorbě ledvinových kamenů dochází v důsledku složitého fyzikálně-chemického procesu v důsledku poruch koloidní rovnováhy a změn v ledvinovém parenchymu. Známou roli mají nepříznivé lokální stavy v močovém traktu – infekce (pyelonefritida, nefrotuberkulóza, cystitida, uretritida), prostatitida, anomálie ledvin, hydronefróza, adenom prostaty, divertikulitida a další patologické procesy, které narušují průchod moči.
Zpomalení odtoku moči z ledvin způsobuje stagnaci v pyelocaliceálním systému, přesycení moči různými solemi a jejich vysrážení a opožděný průchod písku a mikrolitů do moči. Infekční proces vyvíjející se na pozadí urostázy zase vede ke vstupu zánětlivých substrátů do moči – bakterií, hlenu, hnisu, bílkovin. Tyto látky se podílejí na tvorbě primárního jádra budoucího zubního kamene, kolem kterého krystalizují soli, které jsou v moči přítomny v nadbytku.
Ze skupiny molekul vzniká tzv. elementární buňka – micela, která slouží jako výchozí jádro kamene. „Stavebním“ materiálem pro jádro mohou být amorfní sedimenty, fibrinové vlákna, bakterie, buněčný detritus a cizí tělesa přítomná v moči. Další vývoj procesu tvorby kamenů závisí na koncentraci a poměru solí v moči, pH moči a kvalitativním a kvantitativním složení močových koloidů.
Nejčastěji začíná tvorba kamenů v renálních papilách. Zpočátku se uvnitř sběrných kanálků tvoří mikrolity, z nichž většina není zadržována v ledvinách a jsou volně vyplavovány močí. Při změně chemických vlastností moči (vysoká koncentrace, posun pH atd.) dochází ke krystalizačním procesům vedoucím k retenci mikrolitů v tubulech a inkrustaci papil. V budoucnu může kámen nadále „růst“ v ledvinách nebo sestupovat do močových cest.
Klasifikace
Na základě chemického složení se v ledvinách nachází několik typů kamenů:
- Oxaláty. Skládají se z vápenatých solí kyseliny šťavelové. Mají hustou strukturu, černošedou barvu a špičatý, nerovný povrch. Mohou se tvořit v důsledku kyselých i alkalických reakcí moči.
- Fosfáty. Konkrementy sestávající z vápenatých solí kyseliny fosforečné. Jejich konzistence je měkká, drobivá, s hladkým nebo mírně drsným povrchem, bělavě našedlé barvy. Vznikají alkalickou močí a rostou poměrně rychle, zvláště v přítomnosti infekce (pyelonefritida).
- urátů. Jsou reprezentovány krystaly solí kyseliny močové. Jejich struktura je hustá, barva se pohybuje od světle žluté po cihlově červenou, povrch je hladký nebo jemně špice. Vyskytuje se, když je moč kyselá.
- Uhličitany. Kameny vznikají srážením vápenatých solí kyseliny uhličité. Jsou měkké, lehké, hladké a mohou mít různé tvary.
- cystinové kameny. Kompozice obsahuje sirné sloučeniny aminokyseliny cystin. Kameny mají měkkou konzistenci, hladký povrch, kulatý tvar, žlutobílou barvu.
- Proteinové kameny. Jsou tvořeny převážně fibrinem s příměsí bakterií a solí. Struktura je měkká, plochá, malých rozměrů, bílé barvy.
- cholesterolové kameny. Zřídka se vyskytující; tvořené z cholesterolu, mají měkkou drobivou konzistenci, černou barvu.
Někdy ledvinové kameny nejsou homogenní, ale smíšené. Jednou z nejobtížnějších možností jsou korálové kameny, které tvoří 3-5% všech kamenů. Kameny ve tvaru korálů rostou v pánvi a svým vzhledem představují její odlitek, téměř zcela opakující velikost a tvar orgánu.
Příznaky nefrolitiázy
V závislosti na velikosti, množství a složení mohou ledvinové kameny způsobovat příznaky různé závažnosti. Typickým klinickým obrazem je bolest v dolní části zad, rozvoj ledvinové koliky, hematurie, pyurie a někdy i spontánní průchod ledvinového kamene močí. Bolest v dolní části zad se vyvíjí v důsledku porušení odtoku moči, může být bolestivá, tupá a při náhlé urostáze, kdy kámen zablokuje ledvinovou pánvičku nebo močovod, může přejít do ledvinové koliky. Korálové kameny jsou obvykle doprovázeny mírnou tupou bolestí, zatímco malé a husté způsobují ostrou, záchvatovitou bolest.
Typický záchvat renální koliky je doprovázen náhlou ostrou bolestí v bederní oblasti, šířící se podél močovodu do hráze a genitálií. Reflexně na pozadí ledvinové koliky dochází k častému bolestivému močení, nevolnosti a zvracení a plynatosti. Pacient je rozrušený, neklidný a nemůže najít polohu, která by stav zmírnila. Záchvat bolesti u ledvinové koliky je tak silný, že je často zastaven pouze podáváním narkotik. Když kameny ucpou oba uretery, rozvine se postrenální anurie a horečka.
Na konci záchvatu ledvinové kameny často procházejí močí a je možná postbolestivá hematurie. Intenzita hematurie může být různá – od lehké erytrocyturie až po těžkou hrubou hematurii. Vylučování hnisu močí (pyurie) se vyvíjí se zánětem v ledvinách a močových cestách. Přítomnost ledvinových kamenů se symptomaticky neprojevuje u 13–15 % pacientů.
diagnostika
Rozpoznání ledvinových kamenů se provádí na základě anamnézy, typického obrazu renální koliky, laboratorních a instrumentálních zobrazovacích studií. Ve výšce ledvinové koliky se zjišťuje ostrá bolest na straně postižené ledviny, pozitivní Pasternatského příznak a bolestivá palpace odpovídající ledviny a močovodu. K potvrzení nefrolitiázy se provádí následující:
- Laboratorní diagnostika. Vyšetření moči po záchvatu odhalí přítomnost čerstvých červených krvinek, leukocytů, bílkovin, solí a bakterií. Biochemické vyšetření moči a krve do určité míry umožňuje posoudit složení a příčiny tvorby kamenů.
- USA. Pomocí ultrazvuku ledvin se posuzují anatomické změny orgánu, přítomnost, lokalizace a pohyb kamenů. Pravostrannou renální koliku je nutné odlišit od apendicitidy a akutní cholecystitidy, a proto může být vyžadován ultrazvuk břicha.
- Rentgenová diagnostika. Většina kamenů je identifikována již při průzkumné urografii. Proteinové a močové kameny (uráty) však neodrážejí rentgenové záření a nevytvářejí stíny na urogramech. Lze je identifikovat pomocí vylučovací urografie a pyelografie. Kromě toho vylučovací urografie poskytuje informace o morfofunkčních změnách ledvin a močových cest, lokalizaci kamenů (pánev, kalich, močovod), tvaru a velikosti kamenů.
- CT ledvin. Počítačová tomografie je „zlatým standardem“ pro diagnostiku, protože umožňuje vidět kameny jakékoli velikosti a hustoty. V případě potřeby je urologické vyšetření doplněno radioizotopovou nefroscintigrafií.
CT vyšetření dutiny břišní a retroperitonea. Husté kamínky ve spodních košíčcích na obou stranách. (foto V.N. Vishnyakov)
Léčba ledvinových kamenů
Konzervativní léčba
Léčba nefrolitiázy může být konzervativní nebo chirurgická a ve všech případech je zaměřena na odstranění ledvinových kamenů, eliminaci infekce a prevenci opětovné tvorby kamenů. U malých ledvinových kamenů (do 3 mm), které lze projít nezávisle, je předepsáno velké zatížení vodou a dieta s vyloučením masa a vnitřností.
U urátových kamenů se doporučuje mléčně-zeleninová dieta alkalizující moč a zásadité minerální vody (Borjomi, Essentuki); na fosfátové kameny – užívejte kyselé minerální vody (Kislovodsk, Zheleznovodsk, Truskavec) atd. Dodatečně lze pod dohledem urologa použít léky rozpouštějící ledvinové kameny (např. citrátová terapie urátových kamenů).
První pomoc při renální kolikě
S rozvojem renální koliky jsou terapeutická opatření zaměřena na zmírnění obstrukce a bolesti. K tomuto účelu se používají injekce platyfylinu, sodné soli metamizolu, morfinu nebo kombinovaných analgetik v kombinaci s roztokem atropinu; Provede se teplá sedací koupel a na bederní oblast se přiloží nahřívací podložka. V případě neléčitelné renální koliky je nutná novokainová blokáda semenného provazce (u mužů) nebo kulatého vazu dělohy (u žen) a katetrizace močovodu.
chirurgická léčba
Chirurgické odstranění kamenů je indikováno u častých ledvinových kolik, sekundární pyelonefritidy, velkých kamenů, ureterálních striktur, hydronefrózy, blokády ledvin, hrozící hematurie, kamenů v jedné ledvině, korálových kamenů. U nefrolitiázy se používá litotrypse na dálku, aby se zabránilo jakémukoli zásahu do těla a odstranily se úlomky kamenů močovými cestami. U konkrementů do průměru 2 cm můžete použít metodu „flexibilní retrográdní nefrolitotrypsie“ a také perkutánní nefrolitholapaxii, která umožňuje odstranit kámen punkcí v ledvině.
Otevřené nebo laparoskopické zákroky k odstranění konkrementů – pyelolitotomie (disekce pánve) a nefrolitotomie (disekce parenchymu) se uchylují jen zřídka, zejména pokud je minimálně invazivní chirurgie neúčinná. Při komplikovaném onemocnění ledvinových kamenů a ztrátě funkce ledvin je indikována nefrektomie. Po odstranění kamenů je pacientům doporučena lázeňská léčba, celoživotní dieta a eliminace přidružených rizikových faktorů.
Prognóza a prevence
Ve většině případů je průběh nefrolitiázy prognosticky příznivý. Po odstranění kamenů se při dodržení pokynů urologa nemusí onemocnění opakovat. V nepříznivých případech se může rozvinout kalkulózní pyelonefritida, symptomatická hypertenze, chronické selhání ledvin a hydropyonefróza.
U jakéhokoli typu ledvinových kamenů se doporučuje zvýšit objem pití na 2 litry denně; použití speciálních rostlinných přípravků; vyloučení kořeněných, uzených a mastných jídel, alkoholu; vyhnout se hypotermii; zlepšení urodynamiky mírnou fyzickou aktivitou a cvičením. Prevence komplikací nefrolitiázy spočívá v včasném odstranění ledvinových kamenů a povinné léčbě souběžných infekcí.
Urolitiáza (urolitiáza) je onemocnění, při kterém se v orgánech močového systému tvoří kameny (kameny).
Ledviny plní funkci udržování rovnováhy vody, minerálů a solí v těle. U zdravého člověka je moč komplexní, vyvážený nasycený solný roztok, skládající se z mnoha organických a anorganických sloučenin, které jsou v určité rovnováze. Za určitých podmínek a podmínek, např. dehydratace (nedostatečný příjem tekutin), dochází k narušení rovnováhy a tvorbě krystalů v moči, které, když se shromáždí, následně tvoří základ pro tvorbu kamenů. Nejčastěji se kameny skládají z oxalátu vápenatého, méně často fosforečnanu vápenatého, kyseliny močové, struvitu (fosforečnan hořečnatoamonný) a cystinu. Nejpravděpodobnější příčinu tvorby kamenů lze určit až po kompletním specializovaném laboratorním vyšetření (rozbor složení kamene, biochemie krve, XNUMXhodinová biochemie moči). Často je možné identifikovat jakoukoli metabolickou poruchu a předepsat léčbu.
Kameny vytvořené v ledvinách mohou cestovat močovými cestami močí. Nejčastěji se kámen při svém postupu zaklíní do lumen močovodu a způsobí poruchu odtoku moči z ledviny, dochází k záchvatu ledvinové koliky – silné bolesti v kříži, často doprovázené nevolností a zvracení a krev v moči. Když dojde k infekci ledvin (pyelonefritida), objeví se zimnice a zvýšení teploty nad 38 stupňů. Bez léčby (především obnovení normálního toku moči) se infekce může rozšířit po celém těle a získat generalizovanou formu, což způsobí urosepsi, což je smrtelný stav. Velikost ureterálního kamene nemá žádný vliv na míru bolesti. Jak se kámen pohybuje močovodem, může se změnit místo bolesti. Když se kámen dostane do močového měchýře, bolest zmizí. Zubní kámen vychází z močového měchýře bezbolestně při močení, protože Průměr močové trubice u mužů i žen je větší než průměr močovodu.
Diagnóza urolitiázy
Hlavními metodami pro diagnostiku a stanovení taktiky léčby jsou rentgenové studie – konvenční radiografie močových cestách (průzkumná urografie), počítačová tomografie, vylučovací (nitrožilní) urografie. Počítačová tomografie je nejvíce informativní, umožňuje vám vidět všechny typy kamenů a přesně určit jejich umístění a velikost. Ultrazvukové vyšetření ledvin a močového měchýře je jednoduchá, levná a bezpečná diagnostická metoda. Umožňuje určit přítomnost ledvinových kamenů, přítomnost hydronefrózy, určit kameny v horních partiích a v ústí močovodu (místo, kde močovod ústí do močového měchýře). Ultrazvuk není definitivní metodou a vždy vyžaduje další rentgenové vyšetření.
Metody léčby urolitiázy
1. Konzervativní léčba urolitiázy (pozorování).
V některých případech je možné, že kameny spontánně vyjdou z močovodů bez zásahu. Pravděpodobnost spontánního průchodu závisí na velikosti a umístění kamene:
- vysoká pravděpodobnost: ureterální kameny o průměru menším než 4 mm v distální části močovodu (blíže k močovému měchýři),
- nízká pravděpodobnost: ureterální kameny větší než 6 mm v proximální části močovodu (blíže ledvině),
- při konzervativní léčbě lékař obvykle předepisuje léky, které podporují spontánní průchod kamene a snižují frekvenci bolestivých záchvatů. Musíte také pít více tekutin (více než 2 litry denně) a nezapomeňte močit do nádoby, abyste zaznamenali možný průchod kamene.
V následujících případech je konzervativní léčba kontraindikována:
- pacienti s jednou ledvinou,
- se známkami infekce močových cest (obvykle se projevuje zvýšenou tělesnou teplotou),
- v přítomnosti nevolnosti a zvracení,
- silná bolest, kterou nelze léčit léky,
- se selháním ledvin.
Konzervativní léčba může být prováděna po dobu 3-4 týdnů. Pokud během této doby kámen nevyjde sám, je nutné použít jednu z metod pro jeho odstranění.
2. Vzdálená litotrypse (EBRT, ESWLT, „drcení kamenů“).
Externí litotrypse je jednou z nejméně traumatických metod léčby urolitiázy. Litotrypsii je možné provést ambulantně a druhý den se vrátit k běžnému životnímu stylu. Principem metody litotrypse na dálku je vytvoření rázových vln speciálním zařízením (litotriptorem) a zaostření těchto vln na kámen v lidském těle, v důsledku čehož se kámen rozdrobí na malé úlomky (velikost závisí na složení kámen a režim litotrypse), které odcházejí nezávisle proudem moči. Při litotrypsii se ke generování rázových vln používají různé typy generátorů (elektromagnetické, elektrohydraulické, piezoelektrické), obecně je účinnost různých typů generátorů přibližně stejná. Zaměření (zaostření) na kámen lze provést buď pomocí rentgenového záření (pro kontrastní kameny) nebo pomocí ultrazvuku. Výkon mimotělní litotrypsie je minimálně bolestivý, proto zpravidla není nutná celková anestezie (anestezie). V případě litotrypsie velkých ledvinových kamenů (více než 1,5 – 2 cm) může být nutné před výkonem instalovat ureterální stent, aby se zabránilo masivnímu průchodu fragmentů a tvorbě kamenné dráhy.
Účinnost litotrypsie závisí na velikosti, složení a umístění kamene (50–85 %). Nejúčinnější drcení kamenů v ledvinách a v horní třetině močovodu. Zákrok trvá asi hodinu, po zákroku je nutné pozorování 2 hodiny. Proces průchodu úlomků kamene může trvat až 3 měsíce.
Možné komplikace: tvorba hematomu v ledvině, obstrukce močovodu fragmenty („kamenná cesta“), výskyt krvácení v místě drcení kamenů.
3. Kontaktní ureterolitotripse (CLT).
Kontaktní litotrypse spočívá v destrukci (rozdrcení kamenů stlačeným vzduchem, ultrazvukem nebo laserem) a odstranění kamenů z močových cest pomocí speciálního endoskopického nástroje (ureteroskopu) přes močovou trubici (močovou trubici) bez řezů. Ve většině případů je po proceduře kontaktní litotrypsie do ledviny instalován vnitřní ureterální stent, který musí být odstraněn po 3-7 dnech. Kontaktní litotrypse se provádí ve spinální nebo celkové anestezii. Mezi výhody kontaktní litotrypse patří vysoká účinnost (75-100%), schopnost zbavit se několika kamenů při jednom zákroku a nízká traumatizace (druhý den se můžete vrátit k běžnému životnímu stylu). Nevýhody – nutnost anestezie, možnost komplikací: poškození močovodů, krvácení, vznik ureterálních striktur, infekční komplikace. Kontaktní litotrypse je nejúčinnější při drcení kamenů ve střední a dolní třetině močovodu.
4. Perkutánní (perkutánní) nefrolitotripse.
Používá se u velkých (více než 2 cm) ledvinových kamenů. Narušení a odstranění ledvinových kamenů malým řezem v bederní oblasti. Směrem ke kameni je vytvořen tunel, kterým se pomocí speciálního endoskopického nástroje (nefroskopu) kámen destruuje (ultrazvukem, laserem nebo pneumaticky) a odstraňuje. Po litotrypsii je do systému ledvinové dutiny (pánvičky) instalována zevní drenáž (nefrostomie), někdy vnitřní drenáž (ureterální stent), která se odstraní poté, co se lékař ujistí, že byly odstraněny všechny úlomky kamenů. Pokud fragmenty zůstanou v ledvině, je nutný opakovaný postup k jejich odstranění, který je obvykle kratší.
Účinnost léčby je 80-99% a závisí na velikosti a umístění kamene. Možné komplikace: krvácení, pyelonefritida, poškození pánve a močovodu, poškození sousedních orgánů. Doba léčby trvá asi týden, návrat k normální aktivitě během 2-4 týdnů.
5. Laparoskopická chirurgie.
Laparoskopické odstranění pánevních a ureterálních kamenů je moderní a málo traumatizující metoda. V řadě případů tento přístup poskytuje vynikající výsledky s minimálním rizikem komplikací a rychlou rekonvalescencí po operaci. Výhody laparoskopie spočívají v tom, že umožňuje několika kožními vpichy provést stejné množství práce jako u velké „dutinové“ operace s bederním řezem o délce 15-20 cm.Tato taktika je vhodná zejména v situacích, kdy simultánní (současné) ) je nutné odstranění kamenů a např. provedení plastické operace zúžení ureteropelvického segmentu.
6. Otevřená operace.
S přihlédnutím k vývoji moderního vybavení a technologií vzniká potřeba otevřených operací zřídka, ne více než 5 % všech operací urolitiázy. K chirurgickému zákroku je zpravidla nutné přistupovat ve zvláště obtížných případech a nedostupnosti nebo neúčinnosti jiných, méně invazivních léčebných metod.
To nejdůležitější pro pacienta
- V současné době nám medicína stále neumožňuje zcela přesně stanovit mechanismus tvorby kamenů. V důsledku toho neexistují žádné obecně uznávané a vysoce účinné metody prevence a medikamentózní léčby většiny forem tohoto onemocnění.
- Chirurgická léčba urolitiázy udělala v posledních desetiletích obrovský skok vpřed a změnila se k nepoznání. Pro otevřenou („břišní“) chirurgii dnes prakticky není místo.
- Hlavní moderní metody léčby urolitiázy: litotrypse na dálku (drcení kamenů rázovou vlnou), kontaktní a perkutánní litotrypsie (za použití moderních, včetně flexibilních endoskopů a různých metod ničení kamenů: laser, ultrazvuk, pneumatická), laparoskopie.
- Bohužel neexistuje univerzální způsob, jak kameny zničit. Dálková litotrypse je skutečně minimálně invazivní (minimálně traumatizující) metoda. Má však poměrně hodně omezení. V některých případech není tento přístup vůbec účinný. A často se stává, že po mimotělní litotrypsii (i v těch nejšikovnějších rukou) je pro konečné dosažení cíle (nebo potírání komplikací) zapotřebí dodatečné použití jiných metod drcení kamenů.
- Optimální podmínky pro účinnou a bezpečnou léčbu urolitiázy lze vytvořit POUZE v nemocnici, která má VŠECHNY moderní metody ničení kamenů a příslušné kvalifikované odborníky.
- Omezení ve volbě způsobu chirurgické léčby urolitiázy často vede k významné „komplikaci života“ jak pro pacienta, tak pro lékaře.
Každý rok na klinice dostávají stovky pacientů z různých regionů Ruska pomoc při léčbě urolitiázy v souladu s nejnovějšími mezinárodními standardy.
Příběhy pacientů léčených na Klinice si můžete přečíst na stránce
Vytvořte si na webu přihlášku, co nejdříve vás budeme kontaktovat a zodpovíme všechny vaše dotazy.
