Chronická adenoiditida u dítěte velmi často nutí rodiče, aby hledali pomoc od dětského otolaryngologa. Toto onemocnění se řadí na druhé místo v četnosti návštěv ORL lékaře po akutních respiračních virových infekcích v dětství. Proto jsou zásady diagnostiky a metody léčby malých pacientů s chronickou adenoiditidou mimořádně relevantní a vždy vyvolávají mnoho otázek u znepokojených rodičů.
V roce 2009 promovala na Novosibirské státní lékařské univerzitě v oboru Pediatrie. V letech 2009–2011 absolvoval klinický pobyt v oboru otorinolaryngologie. V roce 2016 – nadstavbové školení, cyklus „Aktuální problémy otorinolaryngologie“. V současné době je otolaryngologem v Avicenna Medical Center, Mother and Child group of companies, Novosibirsk.
Obsah
- Dítě má ucpaný nos, asi máme adenoidy?! Co to je, v jakém věku se mohou projevit a proč jsou potřeba?
- Jak se diagnostikuje adenoiditida?
- Vyšetření adenoidů je strašně nepříjemné, dá se tomu vyhnout?
- Možná radiografie pomůže k přesnější diagnóze?
- Máme obavy z častých otitis, tubo-otitis, co s tím mají společného adenoidy?
- Dítě spí s otevřenými ústy, chrápe a někdy během spánku přestává dýchat, co mám dělat?
- Dítě kašle jen v noci, proč ho pediatr posílá k otorinolaryngologovi?
- Dítě se stále ptá, je nepozorné, špatně mluví, proč ho logopedka ve školce poslala k ORL?
- Dítě má malokluzi, ortodontista ho poslal na konzultaci k lékaři ORL, proč?
- Máme adenoidy III. stupně, lékař doporučuje operaci. Je to jediná cesta ven?
- Jak léčit adenoidy?
- A přesto, jaké jsou přísné indikace pro adenotomii?
- Slyšel jsem příběhy, jak adenoidy po operaci znovu narostly, pokud byla provedena v raném dětství. Je to opravdu možné?
- Existuje mnoho metod adenotomie, kterou si vybrat?
- Pokud odstraníte adenoidy, infekce okamžitě klesne a dítě bude neustále trpět bronchitidou a zápalem plic?
- Zůstane dítě po odstranění adenoidů bez imunitní ochrany?
- Jaké je období rekonvalescence po adenotomii u dětí?
Dítě má ucpaný nos, asi máme adenoidy?! Co to je, v jakém věku se mohou projevit a proč jsou potřeba?
Faryngeální mandle (adenoidy) se nachází v kopuli nosohltanu a skládá se z lymfoidních folikulů a lymfoidní tkáně ve formě hřebenů.
Primárně se setkávají s alergeny, viry a bakteriemi, které se dostanou do nosní dutiny. Adenoidy tvoří místní a systémovou imunitní odpověď u dětí. I jejich mírné zvýšení vede k potížím a obstrukci dýchání nosem.
Z hlediska výskytu převažují děti předškolního věku, problém je akutní zejména v organizovaných dětských kolektivech, kdy se adenoiditida obvykle projevuje při setkání s nejrůznějšími virovými a bakteriálními infekcemi. U malých dětí se hltanová mandle vyvíjí aktivněji než jiné mandle a svého plného vývoje dosáhne do 2–3 let. Vrchol výskytu chronické adenoiditidy nastává ve věku 3–4 let, kdy dochází k aktivní restrukturalizaci lokální a humorální imunity. K involuci adenoidů obvykle dochází ve věku 8–9 let a ve 14 letech hltanová mandle definitivně mizí. Adenoiditida je dětské onemocnění, které se u dospělých vyskytuje pouze ve 2 % případů.
Jak se diagnostikuje adenoiditida?
Obecně platí, že diagnostika hypertrofie adenoidů a chronické adenoiditidy ve většině případů nezpůsobuje potíže. Diagnóza „adenoiditidy“ je stanovena na základě vyšetření, stížností a údajů o průběhu onemocnění.
- potíže s dýcháním nosem;
- prodloužený výtok z nosu po dobu tří týdnů nebo déle;
- časté, více než 6–8krát ročně, vleklé akutní respirační onemocnění doprovázené zánětem středního ucha;
- chrápání, chrápání během spánku;
- dítě se stalo nepozorným a neustále se ptá;
- nosnost;
- neklidný spánek s častým probouzením;
- bolest v krku, periodické dušení, které není spojeno s příjmem potravy;
- v některých případech noční enuréza.
Existují tři stupně adenoidní hypertrofie:
I stupeň: je variantou normy u dětí a nijak se neprojevuje. Choanae jsou pokryty z 1/3.
II stupeň: projevuje se charakteristickými stížnostmi a vyžaduje terapii. Choanae jsou blokovány ze 2/3.
III stupeň: adenoidní tkáň zcela vyplňuje dutinu nosohltanu. Choanae jsou zcela zablokované.
Vyšetření adenoidů je strašně nepříjemné, dá se tomu vyhnout?
Pouze otolaryngolog může určit stupeň hypertrofie adenoidní tkáně při provádění přední a zadní rinoskopie (vyšetření nosní dutiny a nosohltanu pomocí zrcadel). Pokud pacient nemůže podstoupit zadní rinoskopii, provádí se digitální vyšetření nosohltanu u dětí, které je v současné době považováno za neinformativní kvůli ostrému spasmu hltanových svalů, které neumožňuje plně určit velikost adenoidů. Digitální vyšetření je navíc negativně vnímáno malými pacienty a samozřejmě jejich rodiči. Moderní lékařské technologie však umožňují provádět fibroendoskopické vyšetření nosohltanu. Flexibilní vláknové endoskopy umožňují dětem v jakémkoli věku bezbolestně vyšetřit celou nosní dutinu a nosohltan. Vyšetření se promění ve hru s malými pacienty.
Možná radiografie pomůže k přesnější diagnóze?
Rentgenové vyšetření je považováno za neopodstatněné, protože plně neodráží objem adenoidní tkáně a zánětu, ale ukazuje pouze stíny lymfoidní tkáně a má zbytečný rentgenový účinek na tělo dítěte.
Provádění počítačové tomografie a magnetické rezonance podle indikací pro doprovodná onemocnění umožňuje otorinolaryngologům vidět na snímcích adenoidní tkáň, její objem plnění nosohltanu, jejich strukturu a také posoudit stav sousedních orgánů.
Máme obavy z častých otitis, tubo-otitis, co s tím mají společného adenoidy?
Stav adenoidů hraje významnou roli v normálním fungování sluchové trubice a středního ucha u dětí. Ve většině případů vede ucpání ústí sluchových trubic zanícenými adenoidy k jejich dysfunkci a patologii středního ucha, což se projevuje klinikou tubootitid a zánětů středního ucha.
Při chronické adenoiditidě lze ve většině případů pozorovat klinické příznaky tubootitis a exsudativní otitidy: dítě si stěžuje na ucpání, bolest v uších, pocit tekutiny v uchu, znovu se ptá rodičů, zesiluje hlasitost TV nebo sedí blíž k němu. Při vyšetření se odhalí změny na bubínku, sleduje se hladina tekutiny (hlenu) ve středním uchu. Je vhodné provést studii průchodnosti sluchových trubic a sluchu, při které je zpravidla zaznamenána vodivá ztráta sluchu, která je reverzibilní při úplné léčbě hltanové mandle a středního ucha.
Dítě spí s otevřenými ústy, chrápe a někdy během spánku přestává dýchat, co mám dělat?
Hypertrofovaná adenoidní tkáň brání průchodu vdechovaného vzduchu a způsobuje vozhřivku. V tomto případě činnost dýchacích svalů vytváří nadměrný podtlak v dutině hltanu. To, stejně jako nucené dýchání ústy, vede ke snížení tonusu hltanových svalů. Měkké patro začíná vibrovat, což se projevuje chrápáním. Dokonce je možné zastavit dýchání během spánku, takzvaný syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSA). OSA je přímou indikací k chirurgické léčbě chronické adenoiditidy.
Dítě kašle jen v noci, proč ho pediatr posílá k otorinolaryngologovi?
Dlouhotrvající kašel v noci a ráno a neúčinnost antitusické a mukolytické léčby jsou důvodem ke konzultaci s otolaryngologem. Po konzultaci s lékařem ORL je odhalen výtok stékající po zadní stěně hltanu, který dráždí lokální nervová zakončení a vede k reflexnímu kašli. Terapie adenoiditidy zpravidla vede k zastavení adenoidního kašle u dítěte a obnovení normálního rytmu života dítěte.
Dítě se stále ptá, je nepozorné, špatně mluví, proč ho logopedka ve školce poslala k ORL?
Nedostatečné nazální dýchání vede k tomu, že mozek dítěte je neustále ve stavu nedostatku kyslíku, což zase vede k astenickému syndromu. Děti pociťují zvýšenou únavu, sníženou pozornost a paměť, zatímco všechny duševní procesy trpí a mění se. Poruchy fyziologického dýchání vedou ke změnám řečového dýchání. Řečový výdech se zkrátí. Slova jsou přerušována zbytečnými pauzami, většinou k nadechnutí navíc. Děti s adenoidy zažívají poruchy hlasu a jeho hlavních charakteristik. Hlas získává výrazný nosní odstín – nosovitost díky adenoidům (tzv. uzavřená rhinolalie). Po léčbě adenoiditidy dávají třídy s logopedem pozitivní výsledky po 6 měsících.
Dítě má malokluzi, ortodontista ho poslal na konzultaci k lékaři ORL, proč?
Při vyšetření dítěte trpícího chronickou adenoiditídou může ortodontista identifikovat známky deformace zubního systému v podobě distálního skusu, vysokého tvrdého patra, zúžení horní čelisti, nedostatku místa v zubních obloucích, které v kombinaci s orálním dýcháním vytvořte „adenoidní“ typ obličeje dítěte. Pokud není konzervativní nebo chirurgická léčba chronické adenoiditidy zahájena včas, je následně narušen trvalý skus. V tomto ohledu ortodontista odešle pacienta k otorinolaryngologovi, aby obnovil dýchání nosem, aby dále účinně napravil malokluzi dítěte.
Máme adenoidy III. stupně, lékař doporučuje operaci. Je to jediná cesta ven?
Každý případ je individuální. Stává se, že rodiče odmítnou chirurgickou léčbu navrženou lékařem. Takoví pacienti by měli být pravidelně 2x ročně sledováni otorinolaryngologem, sledujícím průběh onemocnění. Obecně platí, že adenoidy III. stupně nejsou rozsudkem smrti, dítěti nemusí takový objem adenoidní tkáně vadit a po konzervativní léčbě začne malý pacient dýchat nosem, nebývá často nemocný a nejsou žádné klinické projevy chronické adenoiditidy. Stává se to, naopak, u adenoidů I.–II. stupně se závažnými příznaky chronické adenoiditidy, v některých případech je taktika zachování orgánu nevhodná a může být indikací k adenotomii u dětí.
Jak léčit adenoidy?
Principem adenoidní terapie je zmírnění otoku a zánětu.
Konzervativní metody léčby chronické adenoiditidy jsou:
- eliminační-irigační terapie zaměřená na výplach nosní dutiny sterilními mořskými solnými roztoky nebo izotonickými fyziologickými roztoky;
- mytí nosohltanové mandle metodou pohybu léčivých látek;
- intranazální použití antibakteriálních sprejů, vazokonstriktorů a adstringentů;
- užívání protizánětlivých léků, mukoregulátorů, bylinných přípravků se sekretolytickými, sekretomotorickými účinky.
Kombinace různých metod terapie, včetně fyzioterapie, zvyšuje účinnost léčby a zkracuje dobu trvání onemocnění.
Spontánní redukce adenoidní tkáně v předškolním věku je nemožná, adenoidní tkáň podléhá involuci ve věku 7–9 let.
A přesto, jaké jsou přísné indikace pro adenotomii?
Pokud jsou kurzy komplexní konzervativní léčby neúčinné, chirurgická léčba se provádí podle indikací. Indikace jsou:
- OSAS;
- sluchové postižení: převodní nedoslýchavost, recidivující tubootitis, přítomnost tekutiny ve středním uchu, zjištěná vyšetřením akustické impedance;
- otitis více než 6krát ročně;
- maxilofaciální anomálie;
- komplikace z nosní dutiny, vedlejších nosních dutin: recidivující a chronická rinosinusitida;
- přetrvávající narušení dýchání nosem v důsledku hyperplazie adenoidní tkáně (konstantní nazální kongesce, dýchání ústy);
- porucha řeči (dysartrie, alalie);
- psychoneurologické a reflexní poruchy (enuréza, epileptiformní poruchy);
- nedostatek pozitivní dynamiky po průběhu komplexní konzervativní léčby.
Slyšel jsem příběhy, jak adenoidy po operaci znovu narostly, pokud byla provedena v raném dětství. Je to opravdu možné?
Riziko relapsu růstu adenoidní tkáně závisí na čistotě chirurgické léčby, nikoli na věku pacienta.
Existuje mnoho metod adenotomie, kterou si vybrat?
Tyto metody jsou vhodnější, protože mají minimální riziko relapsu (1 %):
- Endoskopická adenotomie technikou shaver: adenoidní tkáň se postupně a rovnoměrně odstraňuje pomocí mikrodebrideru (speciální nástavec) pod přísnou endoskopickou kontrolou nad objemem odebrané adenoidní tkáně.
- Laserová adenotomie: při této technice se lymfoidní tkáň sráží a valorizuje (odpařuje). Výhodou této metody je koagulace cév, tedy bezkrevnost, možnost volby intenzity expozice.
- Koblační metoda pomocí studeného plazmového paprsku je v naší době nejmodernější adenotomická metoda. „Studená plazma“ (elektrický proud ve sterilním solném roztoku elektrolytu tvoří úzce zaměřený destruktivní mrak) se vyznačuje minimální hloubkou dopadu (setiny milimetru), přičemž nedochází k poranění zdravých tkání. „Studená plazma“ má analgetické a koagulační vlastnosti, takže po operaci nehrozí žádné riziko krvácení.
Ve většině případů se operace provádějí v narkóze, aniž by dítěti způsobily psychické trauma.
Klasická adenotomie pomocí Beckmannovy adenotomie se provádí „naslepo“, což znamená, že existuje vysoké riziko ponechání kousku hypertrofované tkáně.
Pokud odstraníte adenoidy, infekce okamžitě klesne a dítě bude neustále trpět bronchitidou a zápalem plic?
Je to klam. Zanícené adenoidy jako chronická ložiska infekce lokalizované v nosohltanu hrají hlavní roli v genezi recidivujících onemocnění bronchopulmonálního aparátu u dětí.
Zůstane dítě po odstranění adenoidů bez imunitní ochrany?
Nosní mandle má ochrannou funkci, ale po jejím odstranění nezůstává dítě bez imunitní ochrany. Nosní mandle je součástí Pirogov-Waldeyerova lymfatického kruhu, který obsahuje deset mandlí.
Dítěti tak zůstane devět mandlí, které ho budou i nadále chránit před infekcemi.
Jaké je období rekonvalescence po adenotomii u dětí?
Pro zotavení po odstranění adenoidů se doporučuje domácí režim asi 10–14 dní, aby se minimalizoval kontakt dítěte s virovou infekcí. Doporučuje se také omezit fyzickou aktivitu a zdržet se návštěvy bazénu, sauny a koupele. Nosní kapky na bázi stříbra jsou předepsány po dobu ne delší než 7–10 dní. Šetrná dieta zaměřená na snížení podráždění sliznice hltanu. Je důležité vzdát se návyku dýchat ústy a znovu se naučit dýchat nosem a zaměřit na to pozornost dítěte. Je indikována vitaminoterapie.
