Co je hematurie a jak ji léčit?

Hematurie je patologický stav, při kterém jsou v moči detekovány krvinky (červené krvinky). Je příznakem různých onemocnění, která poškozují ledviny a/nebo močové cesty. V každém konkrétním případě je pacient odeslán k důkladnému vyšetření, které je zaměřeno na zjištění příčiny hematurie a výběr optimální léčebné metody.

O nemoci

Krev v moči se může objevit v jakémkoli věku. Jeho příčiny mohou být relativně neškodné a smrtelné. Barva moči se mění v závislosti na množství krve v ní. V některých případech zůstává žlutá, v jiných získá načervenalý nádech. Barva sama o sobě není kritériem pro identifikaci hematurie. Diagnóza je stanovena na základě výsledků celkové analýzy moči (více než 3-5 červených krvinek na zorné pole při mikroskopii sedimentu) nebo Nechiporenkova testu (více než 1000 červených krvinek na 1 ml tekutiny).

Klasifikace hematurie

Existuje několik typů klasifikace hematurie. V závislosti na původu a nebezpečí pro tělo se rozlišují následující formy:

• fyziologický (funkční): je normální reakcí těla na určité situace, například fyzická aktivita, dlouhé procházky, nárazy v bederní oblasti; u malých dětí je malé množství krve v moči také považováno za normální, protože k němu dochází v důsledku nezralých ledvin;
• patologické (organické): spojené s patologiemi.

V závislosti na závažnosti příznaků se rozlišují mikro- a makrohematurie. V prvním případě je krev v moči detekována pouze výsledky testů, ve druhém je viditelná vizuálně.

Důvod rozvoje hematurie nám umožňuje rozlišovat následující formy patologie:

• prerenální: vzniká v důsledku poruch srážení krve;
• ledvinové: spojené s onemocněními ledvin;
• postrenální: zdrojem krvácení jsou močové cesty (močovody, močový měchýř, močová trubice).

Příznaky hematurie

Příznaky hematurie se mohou lišit v závislosti na množství krve v moči a také na jejím původu. Mikrohematurie je asymptomatická a je detekována pouze během analýzy. Hrubá hematurie může vypadat takto:

• jednotné zbarvení moči (červená, růžová, vínová, tmavě hnědá);
• krevní pruhy nebo sraženiny v tekutině.

Další příznaky závisí na onemocnění, které způsobilo krev v moči. To může zahrnovat bolest v bederní oblasti nebo břiše, otok, horečku, potíže s močením atd.

Příčiny hematurie

Červené krvinky se mohou dostat do moči v jakékoli fázi její tvorby a vylučování. Prerenální hematurie je detekována u různých stavů spojených s poruchami srážení krve:

• dlouhodobé užívání léků, které snižují koagulaci a / nebo jejich předávkování;
• nedostatek vitamínu K;
• dědičné a získané koagulopatie (hemofilie, trombocytopenická purpura, hemoragická diatéza);
• poškození jater v důsledku hepatitidy, cirhózy;
• užívání určitých antibiotik;
• onkologická onemocnění a onemocnění krve;
• některé typy anémie.

Další možnou příčinou prerenální hematurie může být zvýšený tlak v cévách ledvin spojený s městnavým srdečním selháním a/nebo výrazné a dlouhodobé zvýšení krevního tlaku.

Hlavní příčinou renální (renální) hematurie je porucha tvorby moči v důsledku poškození ledvin. To se může stát s následujícími nemocemi:

• různé formy glomerulonefritidy (spojené se streptokokovou infekcí, kolagenózou, systémovou vaskulitidou, hepatitidou B a C) atd.;
• akutní nebo chronická pyelonefritida;
• renální nekrózu způsobenou trombózou renálních žil nebo papilární nekrózou;
• polycystické onemocnění ledvin;
• tuberkulózní léze;
• benigní nebo maligní nádory;
• různé typy nefropatií;
• vrozené vady orgánové stavby a další, vzácnější onemocnění.

Postrenální forma hematurie je diagnostikována, pokud se zdroj krvácení nachází v jakékoli části močového traktu. Nejběžnější příčiny této patologie jsou:

(ostré okraje kamene poškozují sliznici, způsobují krvácení různé intenzity);
• infekce močových cest (cystitida, uretritida);
• nádory močových cest (obvykle močového měchýře);
• prostatitida u mužů.

Diagnóza hematurie

Pokud se pacient obrátí na lékaře se stížnostmi na krev v moči nebo při vyšetření byla objevena patologie, je poslán k důkladné diagnóze. Začíná se sběrem stížností a anamnézou. Lékař věnuje pozornost příznakům, které mohou naznačovat konkrétní patologii: bolest dolní části zad, břišní diskomfort, potíže nebo zvýšená frekvence močení, otoky, horečka, krvácení z dásní, modřiny atd. Anamnéza onemocnění nám umožňuje objasnit okolnosti vzniku a doby výskytu stížností, účinnost přijatých opatření atd. Životní historie je informace o minulých nemocech a úrazech, vrozených nebo chronických patologiích a dědičnosti. V další fázi se provádí objektivní vyšetření: posouzení ukazatelů výkonnosti těla, identifikace otoků, modřin a specifických příznaků. Poté je pacient odeslán na další instrumentální a laboratorní diagnostiku, která může zahrnovat:

• test tří sklenic (potřebný k určení možného zdroje krvácení);
• obecný test moči a Nechiporenko test (pokud nebyly provedeny dříve);
• obecný krevní test;
• biochemický krevní test (stanovení hladiny močoviny, kreatininu, C-reaktivního proteinu atd.);
• koagulogram (posouzení fungování systému srážení krve);
• kultivace moči (při podezření na infekci);
• Ultrazvuk ledvin a močových cest, sleziny, prostaty; ;
• vylučovací urografie;
• biopsie ledvin, pokud je indikována atd.

V případě potřeby je diagnóza doplněna dalšími studiemi a jsou zapojeni lékaři jiných odborností.

hematurie – Jedná se o laboratorní příznak charakterizovaný přítomností červených krvinek v moči. Příčinou mohou být zánětlivá onemocnění ledvin, urolitiáza, maligní novotvary. V závislosti na stupni hematurie se barva moči může změnit na červenou, hnědou, „barvu šmouhy“, ale v naprosté většině případů zůstává nezměněna. Za překročení normy se považuje více než 3-5 červených krvinek na zorné pole při mikroskopii močového sedimentu nebo více než 1000 na 1 ml při provádění Nechiporenko testu. K nápravě tohoto laboratorního jevu se léčí základní onemocnění.

Klasifikace

Podle povahy se rozlišují následující typy hematurie:

• Fyziologické (funkční). Hematurii lze v mnoha případech zjistit u absolutně zdravých lidí. U malých dětí je hematurie způsobena zvýšenou permeabilitou nezralého ledvinového filtru. U dospělých je hematurie pozorována po přehřátí, hypotermii, kontrole příznaku Pasternatského, intenzivní fyzické aktivitě nebo dlouhých procházkách (pochodová hematurie).
• Patologické (organické). Organická hematurie je spojena s různými patologickými procesy – onemocnění ledvin infekčního nebo autoimunitního původu, přítomnost kamenů v močových cestách, onemocnění s poruchami srážlivosti krve atd.

Podle stupně projevu rozlišují:

• Mikrohematurie. Nejčastější. Vizuálně se moč nemění. Červené krvinky jsou detekovány pouze při mikroskopickém vyšetření.
• Makrohematurie. Vzhled velkého počtu červených krvinek v moči, který získává charakteristickou barvu. Díky tomu lze mít podezření na hematurii i při vyšetření moči pouhým okem.

Podle původu hematurie se dělí na:

• Renální. Nejběžnější forma. Krev v moči se objevuje v důsledku různých onemocnění ledvin – pyelonefritida, glomerulonefritida, nádory ledvin.
• Prerenální. Přítomnost krve v moči je způsobena vrozenými nebo získanými koagulopatiemi – imunitní trombocytopenie, hemofilie, dlouhodobé užívání antiagregancií nebo antikoagulancií.
• Postrenální. Hematurie se vyskytuje s patologií dolních částí močového systému – přítomnost kamenů, polypóza močového měchýře, hemoragická cystitida.

Při studiu fyzikálně-chemických vlastností moči pomocí testovacích proužků je možné získat falešné výsledky pro krev:

• Falešné negativy. Negativní krevní test moči může být získán, když je vzorek moči nedostatečně promíchán nebo je koncentrace kyseliny askorbové vysoká.
• Falešná pozitiva. K falešné hematurii dochází při přítomnosti bakterií obsahujících enzym peroxidázu v moči, při usazování dezinfekčních prostředků s chlornanem na stěnách nádobky na sběr moči nebo při pronikání antiseptika betadinu do moči. Častou příčinou falešné hematurie je také porušení preanalytické fáze, například vyšetření moči během menstruačního krvácení.

Příčiny renální hematurie

Glomerulonefritida

Hlavním důvodem pro výskyt krve v moči u dětí. Při glomerulonefritidě se červené krvinky dostávají do moči stěnou kapilár glomerulů ledvin, poškozených zánětlivým procesem. Při průchodu glomerulárními kapilárami se krevní buňky deformují, což je považováno za charakteristický znak mikroskopie moči. U chronické glomerulonefritidy je zaznamenána střední nebo mírná hematurie.

Při exacerbaci zánětu je počet červených krvinek v moči velmi vysoký, až po hrubou hematurii se změnou barvy moči. Často je pozorována kombinace s leukocyturií a proteinurií. Po specifické terapii hematurie poměrně rychle mizí. Glomerulární patologie zahrnují:

• Poststreptokoková glomerulonefritida.
• IgA-nefropatie (Bergeova choroba).
• Glomerulonefritida s kolagenózou: Lupusová nefritida u systémového lupus erythematodes, sklerodermie ledvin u systémové sklerodermie.
• Glomerulonefritida se systémovou vaskulitidou:Henoch-Schönleinova hemoragická vaskulitida, polyarteritis nodosa, Wegenerova granulomatóza.
• Poškození ledvin v důsledku hepatitidy B a C.

pyelonefritida

Hematurie je pozorována u přibližně 30 % pacientů s akutní nebo exacerbací chronické pyelonefritidy. Zánětlivý proces v ledvinové pánvičce vede ke vstupu krve do renálních tubulů. Počet červených krvinek je však nevýznamný nebo střední (do 15-20). Hematurii vždy provází leukocyturie, bakteriurie a pozitivní test na dusitany. Po antibiotické terapii se krev zpravidla nezjišťuje v moči.

Nekrotické léze ledvin

Nekrotická destrukce renální tkáně je doprovázena těžkou hematurií. Tento stav může být způsoben akutní trombózou renálních žil, embolií renální tepny trombotickými hmotami vzniklými v dutinách srdce při fibrilaci síní nebo infekční endokarditidou. Objevuje se také papilární nekróza, specifická komplikace těžké pyelonefritidy u pacientů s diabetes mellitus.

Hematurie se obvykle vyskytuje akutně, na pozadí tupé nebo bolestivé bolesti v dolní části zad a je kombinována s leukocyturií. Po trombolytické, antikoagulační léčbě, chirurgickém odstranění krevní sraženiny nebo celé ledviny může být po určitou dobu v moči přítomno malé množství krve.

Další důvody

• polycystické onemocnění ledvin;
• tuberkulóza ledvin;
• nádor ledvin;
• tubulointersticiální nefropatie;
• Vrozené anatomické vady močového systému;
• Hemolyticko-uremický syndrom;
• esenciální kryoglobulinémie;
• Alportův syndrom.

Příčiny postrenální hematurie

urolitiáza

Nejčastější příčina hematurie u dospělých. Mechanismus hematurie u urolitiázy je spojen s poraněním ledvinné pánvičky nebo stěny ureteru kamenem. Krev se objevuje při záchvatu ledvinové koliky, doprovázené silnou bolestí, nevolností a zvracením. Stupeň hematurie závisí na rozsahu poškození.

Mikroskopie často odhalí velké množství různých krystalů – šťavelany vápenaté, fosfáty, krystaly amonium urátů, kyselina močová. V důsledku vzniklé překážky odtoku moči často dochází k infekci, o čemž svědčí průkaz leukocytů a bakterií v moči. Mimo útok obvykle není krev. Po chirurgickém odstranění kamenů se hematurie zcela zastaví.

Onemocnění dolních močových cest

Hematurie s cystitidou je poměrně vzácná, častěji je pozorována u polypóz nebo kamenů močového měchýře. Možný je hemoragický zánět močového měchýře s těžkou hematurií – se schistosomiázou (parazitárním napadením) močového měchýře nebo jako nepříznivá vedlejší reakce při dlouhodobém užívání cytostatika cyklofosfamidu.

U nádoru močového měchýře je hematurie považována za trvalý příznak a u lidí trpících zánětem prostaty nebo močové trubice (prostatitida, uretritida) je extrémně vzácná. V tomto případě je hematurie doprovázena leukocyturií, někdy bakteriurií.

Příčiny prerenální hematurie

Přítomnost červených krvinek v moči může být spojena se špatnou funkcí systému srážení krve. Patří sem vrozené nebo získané koagulopatie (trombotická trombocytopenická purpura, imunitní trombocytopenie a jiné hemoragické diatézy), vč. na pozadí užívání léků (antikoagulancia, protidestičkové látky).

Krev se do moči dostává také v důsledku zvýšeného hydrostatického tlaku v ledvinových cévách, ke kterému dochází při kardiovaskulárních onemocněních – chronické srdeční selhání a maligní arteriální hypertenze. Městnavá hematurie rychle odezní poté, co se zlepší pumpovací funkce srdce a normalizuje se krevní tlak.

diagnostika

Při zjištění hematurie je bezpodmínečně nutné konzultovat s praktickým lékařem, nefrologem nebo urologem příčinu jejího rozvoje. V diferenciální diagnostice etiologického faktoru mají velký význam fyzikální a anamnestické údaje. Objasňuje se, zda vzniku hematurie předcházela infekce horních cest dýchacích, jaké léky pacient užívá a jakými chronickými nemocemi trpí.

Lékař prohlédne kůži, určí přítomnost otoku, změří krevní tlak, tělesnou teplotu, provede auskultaci srdce, zeptá se na bolesti dolní části zad a zkontroluje Pasternatského symptom. K objasnění místa krvácení se provádí test se 3 sklenicemi: převaha krve v 1 porci moči ukazuje na poškození močové trubice nebo prostaty, ve 2 – na poškození močového měchýře, ve 3 nebo všech částech – o renální hematurii.

V případě OAM je věnována pozornost přítomnosti dalších změn – leukocyturie, proteinurie, bakteriurie. Mikroskopické vyšetření močového sedimentu zjišťuje poměr nezměněných a dysmorfních červených krvinek. Přítomnost více než 75–80 % červených krvinek se změněnou morfologií svědčí o poškození glomerulů ledvin. Také ve prospěch glomerulární patologie je detekce odlitků erytrocytů a akantocytů.

Pokud je během obecného testu moči zaznamenána pozitivní reakce na krev s testovacími proužky, ale červené krvinky nejsou detekovány mikroskopií, může být vyžadována diferenciální diagnostika hemoglobinurie a myoglobinurie, protože reagenční zóna testovacích proužků je stejně citlivý na červené krvinky, na volný hemoglobin a myoglobin. Jsou předepsány další výzkumné metody:

• Krevní testy. V obecném krevním testu se měří hladina hemoglobinu, ESR a vytvořených prvků (trombocyty, leukocyty, erytrocyty), v biochemickém krevním testu se vypočítá koncentrace močoviny, kreatininu, CRP a GFR. Koagulogram zkoumá parametry srážení krve.
• Imunologické studie. Při podezření na poststreptokokovou glomerulonefritidu je předepsán test na antistreptolysin-O. K potvrzení kolagenózy je nutná detekce autoprotilátek – proti dvouvláknové DNA, topoizomeráze a proti cytoplazmě neutrofilů.
• Mikrobiologický výzkum. K identifikaci patogenu v případě pyelonefritidy, cystitidy nebo infekce ledvinových kamenů je předepsána bakteriální kultivace ke stanovení citlivosti na antibiotika.
• Ultrazvuk. V případě pyelonefritidy ultrazvuk ledvin zviditelní expanzi pyelocaliceálního systému, v případě urolitiázy je viditelná přítomnost kamenů. U prostatitidy ukazuje ultrazvuk prostaty zvýšení její velikosti a snížení její echogenity. Dopplerovský režim umožňuje posoudit stav průtoku krve ledvinami.
• vylučovací urografie. Na základě rentgenového snímku po podání kontrastní látky je možné identifikovat obstrukci močových cest, která může indikovat urolitiázu, polypy, nádory nebo abnormality ve struktuře močových cest.
• Cystoskopie. K objasnění povahy léze močového měchýře (intersticiální cystitida, nádor, polyp) je některým pacientům předepsána cystoskopie.
• Histologické studie. Pro stanovení přesného typu glomerulonefritidy (membranoproliferativní, mesangioproliferativní atd.) se provádí biopsie ledviny. Morfologické vyšetření je indikováno i v případech, kdy je podezření na maligní novotvar nebo systémovou vaskulitidu.

Oprava

Konzervativní terapie

Neexistují žádné nezávislé metody pro korekci hematurie. K odstranění tohoto laboratorního jevu je nutná léčba základního onemocnění. Pokud se při užívání antikoagulancia rozvine hematurie, doporučuje se snížit dávkování nebo je úplně vysadit. Jako konzervativní terapie se používají následující léky:

• Antibiotika. Pro léčbu pyelonefritidy jsou léky první volby peniciliny a cefalosporiny. U cystitidy je předepsán fosfomycin trometamol. Fluorochinolony a makrolidy jsou účinné při prostatitidě.
• Glukokortikoidy. Preparáty hormonů nadledvin (prednisolon) jsou schopny potlačit závažnost zánětu v glomerulárním aparátu a autoimunitní destrukci krevních destiček při hemoragické diatéze.
• Cytostatika. Cytostatika (azathioprin, cyklosporin) se používají u těžkých glomerulonefritid, zejména u vaskulitid a kolagenóz. Kombinace chemoterapeutických léků jsou také předepisovány pro nádory ledvin a močového měchýře.
• Alfa blokátory (tamsulosin). Tato skupina léků má relaxační účinek na stěny močovodů a svěračů močového měchýře, což podporuje spontánní průchod malých kamenů.
• alkalické roztoky. K rozpuštění kamenů z kyseliny močové se používá citrát draselný nebo hydrogenuhličitan sodný.
• Srdeční léky. Pacientům s chronickým srdečním selháním a arteriální hypertenzí jsou předepisovány beta-blokátory, ACE inhibitory a draslík šetřící diuretika.

chirurgická léčba

Pacienti s urolitiázou podstupují litotrypsii rázovou vlnou nebo laparoskopické odstranění konkrementu, u polycystických onemocnění, benigního tumoru, renálního infarktu, resekce, nefrostomie nebo totální nefrektomie. V případě závažného oboustranného poškození ledvinné tkáně s rozvojem konečného selhání ledvin lze ze zdravotních důvodů provést transplantaci ledviny.

Předpověď

Hematurie je poměrně závažným klinickým a laboratorním příznakem, pokud je zjištěna, měli byste okamžitě kontaktovat odborníka. Prognózu na celý život určuje onemocnění, při kterém se krev objeví v moči – nejpříznivější pro cystitidu nebo prostatitidu a extrémně nepříznivá pro rychle progredující glomerulonefritidu nebo nádor ledviny.

1. Diferenciální diagnostika interních chorob: Algoritmický přístup / Healy P.M., Jacobson E.J. – 2014

3. Klinická laboratorní diagnostika: učebnice / Ed. V.V. Dolgova, Federální státní rozpočtová vzdělávací instituce dalšího odborného vzdělávání „Ruská lékařská akademie dalšího odborného vzdělávání“. – M.: FGBOU DPO RMANPO, 2016. – 668 s. ISBN 978-5-7249-2608-9

4. Klinická laboratorní diagnostika: výuková metoda. příručka pro studenty lékařských, dětských a lékařsko-psychologických fakult / S.V. Lelevich, V.V. Vorobiev, T.N. Grinevich – Grodno: GrSMU, 2011. – 166 s.