Zpožděné oddělení placenty – jedná se o komplikaci třetí doby porodní, což je stav, kdy se placenta zcela nebo částečně neodlupuje od stěn dělohy. Klinicky se může projevit patologickým krvácením nebo absencí krvavého výtoku normálního pro toto období, bolestivostí nebo absencí pokusů. V tomto případě postavení dna dělohy odpovídá době po vypuzení plodu, nepřímo je určeno spojení pupeční šňůry s dělohou. Diagnóza se stanoví na základě výsledků fyzikálního vyšetření, ultrazvuku. Nejčastěji se provádí manuální oddělení placenty nebo chirurgické ošetření.
Obsah
- ICD-10
- Přehled
- Příčiny
- Patogeneze
- Příznaky
- Komplikace
- diagnostika
- Léčba opožděného oddělení placenty
- Konzervativní terapie
- chirurgická léčba
- Prognóza a prevence
- Příčiny problému: co jej nejčastěji vyvolává?
- Co je nebezpečné?
- Co dělat: první pomoc
- Sledování stavu vaší kočky
ICD-10
Přehled
Podle definice WHO se opožděné odloučení placenty diagnostikuje, pokud nedojde k odchlípení do půl hodiny po ukončení druhé doby porodní. Incidence patologie je 0,8-1,2% všech porodů. Tato komplikace je častěji zaznamenávána u vícerodiček, zejména u těch s císařským řezem v anamnéze. Onemocnění je vážným problémem moderního porodnictví, neboť je často doprovázeno poporodním krvácením. Krvácení je příčinou úmrtí matky ve čtvrtině případů, 30 % z nich je důsledkem opožděného odloučení placenty.
Příčiny
Etiologie opožděné separace placenty není zcela objasněna. Porušení odchlípení placenty a jejích částí v poporodním období může být na jedné straně způsobeno poruchami kontraktilní aktivity dělohy, na druhé straně příliš pevným uchycením místa dítěte. Většina rodících žen žádné viditelné poruchy neodhalí. Mezi hlavní příčiny patologie patří:
- Hypotenze dělohy. Slabé kontrakce děložního svalstva nestačí k zahájení procesu odlučování placenty, i když placenta nemá specifické rysy bránící odchlípení. Za přítomnosti predisponujících podmínek se mírné snížení kontraktilní funkce může stát spouštěčem rozvoje patologie.
- Pevné připojení placenty. Je způsobena vyčerpáním bazální vrstvy decidua a vyznačuje se pevnějším než normálním spojením se stěnami dělohy bez klíčení choriových klků do myometria. S uvažovanou patologií nestačí síla děložních kontrakcí k úplnému oddělení placenty, což vede ke krvácení.
- Skutečný přírůstek placenty. Je také spojena s nedostatečným rozvojem bazální vrstvy, v tomto případě je však zaznamenána invaze klků do svalové tkáně a ve vzácných případech serózní membrány dělohy. Častější u placenty previa. Spontánní odchlípení místa přisátého dítěte je nemožné, manuální separace může vést k perforaci děložní stěny.
- Anomálie ve vývoji placenty. Opožděné odloučení je často pozorováno u vývojových anomálií (laločnaté, dvou- a třílaločné nebo s dalšími laloky) placenty. Odloučení po porodu je obtížné u tzv. „membránové“ placenty, která se vyznačuje nepatrnou tloušťkou a velkou úponovou plochou, často zasahující do celé děložní stěny.
Nejvýznamnějšími rizikovými faktory jsou endometritida přenesená před začátkem těhotenství, porodnická anamnéza (operace na děloze, potraty, vícečetné porody), indikující traumatická poranění. Zánět a trauma vedou k anatomickým a histologickým změnám v děloze, což negativně ovlivňuje placentogenezi a tonus myometria. K predisponujícím stavům patří hyperandrogenismus, malformace dělohy (bicornuate uterus, intrauterinní septum), volumetrické útvary (myom, nodulární adenomyóza).
Patogeneze
Běžně se po porodu plodu objevují následné kontrakce, při kterých se kontrakce rozšíří na celou dělohu včetně místa placenty (dříve svaly této zóny nefungovaly). Porodní aktivita vede k oddělení místa dítěte v oblasti houbovité vrstvy sliznice (se zachováním bazální vrstvy) a poté k jejímu výstupu ven. Oddělení placenty je doprovázeno poškozením krevních cév, fyziologickým krvácením. Po jeho narození se děloha stahuje, což pomáhá zastavit krvácení.
Za přítomnosti nepříznivých faktorů a predisponujících podmínek je odloučení obtížné. Při částečném oddělení, pokud proces začal, ale z nějakého důvodu se zastavil, se zející cévy nestažené dělohy stávají zdrojem patologické ztráty krve. Vrostlé choriové klky hluboko do myometria vedou ke ztenčování děložní stěny, takže pokus o ruční oddělení placenty rychle končí traumatem doprovázeným intenzivním krvácením.
Příznaky
Mezi subjektivní známky opožděného odloučení placenty patří prodloužené, bolestivé, neúčinné pokusy po narození dítěte nebo jejich úplná absence. Objektivním znakem je intenzivní krvácení pozorované při částečném oddělení. Pokud k odchlípení placenty nedojde ani v částečném objemu (např. s úplným přírůstkem), může chybět krvavý výtok z porodních cest.
Komplikace
Nejčastější komplikací opožděného odloučení placenty je krvácení. Významná ztráta krve vede k takové potenciálně smrtelné komplikaci, jako je hemoragický šok, doprovázený selháním více orgánů. Masivní krvácení se často rozvíjí, když není včas poskytnuta odborná lékařská péče (riziko se prudce zvyšuje při porodu mimo léčebný ústav).
Mezi další časté komplikace této patologie patří purulentně-zánětlivá onemocnění (poporodní endometritida, pelvioperitonitida, porodnická sepse), která mohou být důsledkem jak chirurgické léčby, tak retence fragmentů placenty v dutině děložní. Navíc se zbývající prorostlá placenta může stát zdrojem pozdního poporodního krvácení, ruptury dělohy při následném těhotenství.
diagnostika
Diagnózu opožděného odloučení po porodu stanoví porodník, pokud k výtoku placenty nedošlo do třiceti minut po narození miminka s odpovídajícími výsledky fyzikálního vyšetření. Ke stanovení příčin patologického stavu (který určuje výběr taktiky léčby) se navíc používá ultrazvukové vyšetření.
- Klinické vyšetření. Známky opožděného oddělení placenty jsou určeny tvarem a umístěním dělohy, pohyblivostí pupeční šňůry. Pokud k oddělení nedošlo, děloha je zaoblená, dno se nachází u pupku (Schroederovo znamení), vnější segment pupeční šňůry se neprodlužuje (Alfeldův znak). Pupeční šňůra se stahuje tlakem přes dělohu (Kyustnerovo-Čukalovo znamení), po nádechu (Dovženko znamení), napínáním (Kleinovo znamení).
- Ultrasonografie.Pro diagnostiku placenty accreta je předepsán ultrazvuk dělohy. Ultrazvukové známky této patologie zahrnují deformaci vnitřního obrysu děložní dutiny, její nerovnoměrné rozšíření a nepřítomnost hypoechogenní vrstvy mezi myometriem a placentou. Ultrazvuková angiografie odhalí hypervaskularizaci přední stěny, chaotické větvení cév.
Při zadržení placenty se odhaduje objem ztracené krve (patologická ztráta krve je více než 400-500 ml). Je-li nutný chirurgický výkon, vyšetřuje se koagulogram a klinický krevní test. Diferenciální diagnostika se provádí se zpožděním v porodu oddělené placenty, především s jejím porušením v důsledku nerovnoměrných nebo spastických kontrakcí myometria.
Léčba opožděného oddělení placenty
Konzervativní terapie
Terapeutická opatření, která přispívají k oddělení placenty, se provádějí pouze při absenci patologického krvácení a mohou trvat 20-30 minut. Při neúčinnosti konzervativní léčby se používají chirurgické metody, při patologické ztrátě krve se provádí náhradní krevní transfuze. Terapie je zaměřena na posílení děložních kontrakcí a zahrnuje:
- Katetrizace močového měchýře. Vzhledem k tomu, že svalová vrstva močového měchýře je úzce spojena s nervovými vlákny děložních svalů, vede podráždění urotelových receptorů k reflexní kontrakci myometria. Katetrizace normalizuje průběh poporodní doby porodní, přispívá k včasnému odloučení a uvolnění placenty.
- Léčivé přípravky. Pro posílení porodní aktivity je indikována intravenózní nebo intramuskulární aplikace uterotonických léků (přednostně jsou oxytocinové přípravky) v kombinaci s trakcí za pupeční šňůru. Paralelně se provádí intravenózní transfuze krystaloidních roztoků, aby se upravila možná ztráta krve.
chirurgická léčba
Chirurgická léčba opožděné separace může být provedena neoperačně nebo chirurgicky. Taktika léčby závisí na příčině patologie. Chirurgická intervence by měla být provedena včas, před nástupem generalizované koagulopatie na pozadí masivního krvácení (jinak operace zhoršuje závažnost stavu). K zastavení krvácení se používá embolizace děložních cév, uložení hemostatických stehů.
- Ruční přídavek. Při těsném uchycení místa dítěte nebo z jiných důvodů zpoždění jeho odchlípení (s výjimkou skutečného přírůstku) se provádí manuální oddělení placenty s jejím následným vyjmutím ven. Aby se zabránilo traumatickému šoku, před manipulací se provádí intravenózní anestezie. K prevenci septických komplikací se používají antibiotika (penicilin, cefalosporin).
- Chirurgie Je indikován pro neúčinnost konzervativní korekce krvácení, skutečný přírůstek. Objem může být různý od operace zachovávající orgán (excize oblasti částečně vrostlého dítěte s postiženým myometriem a následná plastika) až po radikální (exstirpace dělohy, supravaginální amputace) s úplným prorůstáním, nezvladatelným krvácením.
Prognóza a prevence
V případě včas zahájené adekvátní léčby je prognóza na celý život příznivá. Možnost další realizace reprodukční funkce do značné míry závisí na přítomnosti komplikací, které jsou příčinou zpoždění odloučení placenty. Primární prevence spočívá v boji proti potratům, léčbě zánětlivých onemocnění a nápravě endokrinních poruch ve fázi předkoncepční přípravy. Důležitým aspektem sekundární prevence je plánovaný porodnický ultrazvuk v období gestace, který umožňuje včasné odhalení placentárních akrét a volbu taktiky vedení porodu.
1. Porodnictví. Národní vedení / ed. Ailamazyan E.K., Kulakov V.I., Radzinsky V.E., Savelieva G.M. – 2014.
2. Vrůstání placenty jako příčina poporodního krvácení: otázky a odpovědi / Davydov A.I., Belotserkovtseva L.D., Kilicheva I.I., Voloshchuk I.N. / / Problematika gynekologie, porodnictví a perinatologie – 2014 – V.13 – No.
3. Včasná prenatální diagnostika pravé placentární accreta / Blinov A.Yu., Goltsfarb V.M., Dolgushina V.F. / / Prenatální diagnostika – 2011 – V.10 – č. 1.
Pokud kočka nemá po porodu, je důležité, aby majitel poskytl první pomoc mazlíčkovi. Hlavní nebezpečí problému spočívá ve skutečnosti, že zpoždění způsobuje vývoj zánětlivých procesů v děloze, což může vést k otravě krve a smrti. Pokud si nevíte rady sami, potřebujete pomoc veterináře.
Příčiny problému: co jej nejčastěji vyvolává?
Porod u koček končí oddělením placenty (placenta, místo miminka). Když nejsou pozorovány žádné komplikace, vychází ihned po kotěti nebo po krátké době. Každé miminko má svou placentu, takže počet novorozenců musí odpovídat počtu uvolněných placent. Jsou však situace, kdy u koček při porodu místo miminka nevyjde. Problém mohou vyvolat následující faktory:
- nedostatek normálního tonusu dělohy;
- předčasné uzavření krku orgánu;
- velké ovoce nebo velké množství z nich, v důsledku čehož je děloha natažena;
- tělesná hmotnost samice je příliš velká nebo malá;
- nesprávná a nevyvážená strava během těhotenství.
Co je nebezpečné?
U zvířete může taková patologie vést k tomu, že se infekce dostane do krevního řečiště.
Zadržení místa narození může být částečné nebo úplné. Pokud mluvíme o tom druhém, nedojde k úplnému oddělení po porodu. Částečné zpoždění je pozorováno, když skořápky úplně nevyjdou. Oba tyto stavy jsou plné rychlého nástupu zánětlivých procesů, protože otevřené porodní cesty infikují patogenní mikroorganismy. V důsledku toho je často pozorován hnisavý zánět dělohy. Patogenní bakterie se dostávají do krevního oběhu, šíří se po celém těle a způsobují otravu krve. Výsledkem je, že kočka po porodu zažívá vážnou intoxikaci těla.
Co dělat: první pomoc
Pro majitelky březí kočky je důležité být se svým mazlíčkem během porodu. V tomto případě musíte spočítat, kolik koťat se narodilo a kolik placent bylo dodáno. Placenta vychází z každého narozeného dítěte. Veterináři poznamenávají, že norma pro vypouštění membrán je 3 hodiny. Pokud kočka po porodu nesnědla, není důvod k panice. Pojídání placenty je charakteristické pro divoká zvířata, která udržováním čistoty chrání své území před predátory. Kromě toho je pro jídlo nezbytné jíst místo dítěte, protože samice nemůže opustit hnízdo, aby získala jídlo.
Pokud není vašemu mazlíčkovi poskytnuta včasná pomoc, může se zvíře nejen stát neplodným, ale také zemřít.
Veškeré manipulace pro odstranění dětské sedačky musí být prováděny pouze v rukavicích.
Doma matka po porodu jíst nemusí, každý majitel se rozhodne, zda to kočce povolí nebo zakáže. Je však lepší nenechat svému mazlíčkovi konzumovat více než 2 placenty, protože může dojít k poruchám trávicího systému, které se projeví zvracením a průjmem. Pokud si majitel všimne, že kočičí placenta nevyšla déle než 3 hodiny, je přípustné pokusit se ji dostat ven sami. Nejprve se budete muset vyzbrojit sterilními rukavicemi, poté byste měli opatrně přesunout prst do pochvy, pokusit se nahmatat placentu a vytáhnout ji. Když si nemůžete poradit sami, budete se muset poradit s veterinářem.
Sledování stavu vaší kočky
Pokud nebylo možné sledovat uvolnění placenty po každém kotěti, bude muset majitel sledovat stav a chování kočky. V první řadě je pozornost věnována poševnímu výtoku. Měly by mít světlou barvu a bez zápachu. Budete také muset sledovat tělesnou teplotu vašeho mazlíčka. Neměly by stoupnout nad 39 stupňů Celsia. Stav, kdy se kočka, která porodila, stává apatickou a odmítá potravu, může také naznačovat, že placenta zůstává v děloze. V této situaci bude muset být váš mazlíček také převezen na veterinární kliniku pro pomoc.
