První pomoc a ošetření při kousnutí pavouky – štíry
Přestože glukonát vápenatý byl tradičně považován za první obrannou linii těžké otravy černými vdami, Clark et al. ve svém přehledu 163 případů prokázali jeho analgetickou neúčinnost ve srovnání s kombinací intravenózních opioidů a benzodiazepinů. V závažných případech může antitoxin zkrátit trvání příznaků.
– Antitoxin. Z důvodu možné anafylaxe by měl být specifický antitoxin proti jedu Latrodectus použit pouze u nejtěžších intoxikací (malé děti, senioři), při absenci alergických kontraindikací a nemožnosti ulevit od bolesti intravenózními nebo intramuskulárními analgetiky. Obvyklá dávka odpovídá 1-2 lahvičkám zředěným v 50-100 ml fyziologického roztoku a podává se do 1 hodiny.
Příznaky obvykle odezní do 1 hodiny. Antitoxin byl účinný i 30 hodin po kousnutí. Lék byl úspěšně používán k léčbě těhotných pacientů. Hypersenzitivita opožděného typu nebo sérová nemoc nejsou běžné. Smrtelný výsledek při použití antitoxinu byl zaznamenán u jednoho pacienta s bronchiálním astmatem. Hlavní léčba by měla být symptomatická – zavedením opiátů a benzodiazepinů.
Svalové křeče, bolest a hypertenze mohou být rezistentní na glukonát vápenatý, diazepam a matokarbamol a pouze dočasně je zmírní meperidin. Všechny příznaky odezní při použití specifického antitoxinu proti jedu L.mactans, který vyrábí Merck, Sharp a Dohme z koňského séra, který nedovolí jedu navázat se na presynaptické membrány a zůstává účinný i 46 hodin po kousnutí pavoukem.
– Zpracování kůže. Metody lokální léčby jsou kontroverzní. Někteří doporučují včasnou excizi pokousané tkáně, jiní tvrdí, že takový zákrok je neúčinný, drahý a neestetický. Chirurgický zákrok může být nezbytný pro kosmetické účely, zvláště když postižená oblast 4 hodin po kousnutí přesahuje 12 cm v průměru, pro úspěch operace je však nutné stanovit jasnou hranici nekrotické zóny a vyříznout ji pomocí široké okraje.
Základem léčby zůstává celková péče o rány (oplachování baktericidními přípravky, v indikaci antitetanová profylaxe, imobilizace končetiny ve zvýšené poloze), periodické monitorování a antipruritické přípravky (např. hydroxyzin, difenhydramin). Infekce v místě kousnutí není typická, ale možná. Podle některých zpráv zahřívání místa kousnutí Loxosceles zhoršuje kožní příznaky.
– Steroidy. Pokusy na zvířatech nepodporují použití steroidů pro lokální léčbu.
– Dapsone. Na základě laboratorních údajů a jednoho klinického případu bylo navrženo použití inhibitorů polymorfonukleárních leukocytů, zejména dapsonu (4,4′-diaminodifenylsulfon), pro léčbu rozsáhlých progresivních kožních lézí.
Anamnestická klinická studie dapsonové terapie u 17 pacientů s bodnutím Loxosceles ukázala, že u jednoho z nich se vytvořila znetvořující jizva, u pěti byla léčba komplikovaná infekcí rány. Použití dapsonu při intoxikaci jedem Loxosceles bylo také komplikováno methemoglobinémií. Závažné vedlejší účinky, nedostatečné studie u lidí a možnost sekundární migrace leukocytů tedy omezují použití tohoto činidla v případech kousnutí Loxosceles.
Nedostatečná kontrola a dokumentované výsledky, stejně jako potíže s predikcí vývoje kožních lézí, umožňují považovat chirurgickou intervenci za kontraindikovanou metodu jejich léčby. U pacientů s prokázanými nekrotickými lézemi by měly být výchozí hodnoty hemoglobinu a krevních destiček a analýza moči prováděny denně souběžně s monitorováním rány po dobu nejméně 3 dnů. Zvýšení tělesné teploty nebo zbarvení moči v tmavé barvě je indikací pro okamžitou lékařskou pomoc.
– Systémová léčba kousnutí černou vdovou. Všichni pacienti se systémovými reakcemi by měli být sledováni na klinice kvůli možné zvýšené hemolýze, koagulopatii a selhání ledvin. V kontrolovaných studiích není účinnost systémových kortikosteroidů jednoznačně prokázána (příliš málo případů), ale při časném užívání v dávkách 1–2 mg/kg denně po dobu 4 dnů jsou užitečné.
Léčba hemolýzy a koagulopatie je podpůrná (např. transfuze červených krvinek, krevních destiček, kryoprecipitáty, čerstvě zmrazená plazma). Alkalinizace moči stimuluje vylučování hemoglobinu a může zabránit selhání ledvin. Je nutné sledovat vodní a elektrolytovou rovnováhu a v případě selhání ledvin použít hemodialýzu. (Ani hemoglobin, ani pavoučí jed nelze odstranit umělým čištěním.) V současné době ve Spojených státech neexistuje účinný antitoxin proti jedu Loxosceles.
Střih: Iskander Milevsky. Datum aktualizace publikace: 21.12.2022
